TVP

En 2 mots

Un caillot dans une veine profonde → souvent le mollet, souvent après une immobilisation ou une chirurgie. L'urgence, ce n'est pas la jambe : c'est l'embolie pulmonaire que le caillot peut provoquer en migrant. Évalue toujours avec le score de Wells, pas à l'œil.

📖 C'est quoi ?

Un thrombus se forme dans une veine profonde, le plus souvent aux membres inférieurs (veines fémorales, poplitées, tibiales). La triade de Virchow explique tout : stase veineuse (immobilisation, alitement) + lésion endothéliale (post-chirurgie, traumatisme) + hypercoagulabilité (cancer, contraceptifs œstroprogestatifs, thrombophilie). Complication redoutée : la migration vers les poumons → embolie pulmonaire.

Le score de Wells classe la probabilité clinique (faible, modérée, forte) avant de prescrire les examens → il oriente les D-Dimères et l'écho-Doppler.

🚨 Comment ça se présente ?

Signe	Ce qu'on observe
Douleur mollet spontanée	Augmentée à la dorsiflexion du pied (signe de Homans) → peu sensible, peu spécifique
Œdème unilatéral	Asymétrie visible entre les deux membres → mesurer le périmètre
Rougeur, chaleur locale	Signe inflammatoire le long du trajet veineux
Asymptomatique	Dans 50 % des cas → découverte fortuite ou sur embolie pulmonaire
Signes EP associés	Dyspnée brutale, tachycardie, douleur thoracique → EP jusqu'à preuve du contraire

🩺 Rôle IDE

Score de Wells : faire le point clinique (chirurgie récente, immobilisation, antécédent TVP, cancer actif, signe de Homans, œdème asymétrique, veines superficielles dilatées, douleur mollet localisée) → orienter le médecin
D-Dimères si probabilité faible ou modérée (Wells < 2) → négatifs : exclut la TVP, pas besoin d'écho-Doppler
Écho-Doppler veineux sur prescription → c'est l'examen de référence, non invasif
Mettre en place l'anticoagulation précoce selon prescription (HBPM ou AOD) → ne pas attendre l'écho si probabilité forte
Bas de compression si prescrit → mettre AVANT de lever le patient
Mobilisation non contre-indiquée si anticoagulation en place (le repos strict n'est plus recommandé)
Surveiller les signes d'embolie pulmonaire : dyspnée brutale, douleur thoracique, tachycardie → appel immédiat
Sous HBPM : NFS-plaquettes à J5 et J10 (dépistage TIH) ; surveiller la fonction rénale

⚠️ Points de vigilance

Signes d'embolie pulmonaire : appel urgent

Dyspnée brutale + douleur thoracique + tachycardie chez un patient avec TVP connue ou suspectée = EP jusqu'à preuve du contraire. Ne pas attendre. O₂, scope, appel médecin, préparer angioTDM.

Le signe de Homans n'est pas fiable

Dorsiflexion douloureuse du pied = TVP. C'est faux. Sensibilité < 50 %, positif dans des dizaines d'autres pathologies. C'est le score de Wells + D-Dimères + écho-Doppler qui font le diagnostic, pas Homans.

TIH sous héparine

Si les plaquettes chutent de > 50 % entre J5 et J21 sous héparine (HBPM ou HNF) → TIH probable. Arrêt IMMÉDIAT de l'héparine + relais non-héparine. Ne jamais ignorer une chute de plaquettes chez un patient sous héparine.

📌 Les 3 choses à retenir

"Wells d'abord, toujours" → avant les examens, le score oriente : probabilité faible → D-Dimères ; probabilité forte → écho-Doppler direct (les D-Dimères seront positifs de toute façon, inutile de les demander)
"D-Dimères négatifs = TVP exclue" → mais seulement si probabilité faible/modérée ; D-Dimères positifs ne veulent rien dire de spécifique (grossesse, infection, post-op...)
"Surveille les signes d'EP" → le vrai danger de la TVP c'est la migration : toute dyspnée ou tachycardie impose un appel médecin immédiat

🔗 Voir aussi

Embolie pulmonaire · D-Dimères · INR

Outil pédagogique : ESC/ERS Guidelines, HAS