Methotrexate

En 2 mots

Le médicament dont l'erreur de fréquence peut tuer → il se prend UNE seule fois par semaine, jamais quotidiennement. Grave cette règle dans ta mémoire. Et dès le lendemain, l'acide folique répare les dégâts sur les cellules saines. Tératogène majeur, hépatotoxique, toujours surveiller la NFS et les poumons.

💊 À quoi ça sert ?

Traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde (1ère ligne depuis des décennies)
Psoriasis sévère (plaques étendues, arthropathique)
Maladies inflammatoires chroniques (Crohn, spondylarthrite)
En oncologie (hautes doses, protocoles spécifiques) : leucémies, lymphomes

🔬 Comment ça marche ? (simplifié)

Le méthotrexate est un anti-folate → il perturbe l'utilisation de la vitamine B9 par les cellules qui se divisent rapidement (lymphocytes, notamment). Sans folates fonctionnels, les lymphocytes ne peuvent pas proliférer → inflammation réduite. L'acide folique pris le lendemain vient "rescaper" les cellules normales (muqueuses, moelle) sans annuler l'effet sur les lymphocytes.

💡 Analogie : le MTX coupe l'approvisionnement en carburant pour les cellules qui se divisent vite. L'acide folique, c'est la livraison d'urgence du lendemain qui recharge les cellules normales → mais trop tard pour les lymphocytes déjà bloqués.

⚠️ Ce qu'il ne faut PAS faire

CI absolues

Prise quotidienne = ERREUR GRAVE → toxicité potentiellement mortelle. La prescription indique : 1 PRISE PAR SEMAINE uniquement. Si tu as un doute sur une ordonnance, vérifier avant d'administrer
Grossesse (tératogène majeur) + contraception obligatoire 3 mois après arrêt (homme ET femme)
Alcool → hépatotoxicité cumulée, CI absolue
Cotrimoxazole → double blocage des folates → pancytopénie sévère

Interactions majeures

AINS → ↑ toxicité rénale (accumulation de MTX)
Pénicillines → ↑ exposition au MTX par réduction de l'élimination rénale

À surveiller

NFS régulière → cytopénie silencieuse possible (leucopénie, thrombopénie)
Bilan hépatique → fibrose hépatique en cas d'usage prolongé, surtout si alcool ou obésité
Pneumopathie interstitielle : toux sèche + dyspnée = urgence → arrêt immédiat et consultation
DFG → accumulation si insuffisance rénale sous-estimée

🩺 Ce que je fais en tant qu'IDE

Vérifier que la prescription est bien HEBDOMADAIRE → c'est la vérification critique numéro un
Vérifier que l'acide folique 5 mg est prescrit pour le lendemain du MTX (jamais le même jour)
NFS et bilan hépatique avant et selon suivi → ne pas administrer si leucopénie
Éduquer : signaler immédiatement toute toux sèche ou dyspnée (pneumopathie = urgence)
Contraception stricte pour les femmes et les hommes en âge de procréer → continuer 3 mois après l'arrêt
Zéro alcool pendant le traitement → répéter l'information à chaque consultation

📌 Les 3 choses à retenir absolument

1 FOIS PAR SEMAINE uniquement → la prise quotidienne, c'est l'accident grave qui arrive encore
Acide folique le lendemain → obligatoire pour protéger les muqueuses et la moelle
Tératogène majeur → contraception stricte, arrêt 3 mois avant grossesse (homme ET femme)

🔗 Voir aussi

Azathioprine · Ciclosporine · NFS · Acide folique

Outil pédagogique : Toujours vérifier le RCP et les protocoles du service