Coma
Absence de réponse aux stimuli avec maintien des fonctions végétatives. L'IDE évalue, surveille et protège le patient inconscient. L'outil : le score de Glasgow. La règle : jamais allongé sur le dos si pas intubé (risque d'inhalation), surveiller toutes les heures.
📖 C'est quoi ?
Le coma est un état d'inconscience profonde avec abolition de la vigilance et des réponses aux stimulations. La cause détermine le pronostic et le traitement. Deux grandes familles : causes neurologiques (AVC, traumatisme crânien, encéphalite, EME, HTIC) et causes métaboliques/toxiques (hypoglycémie, intoxication, sepsis, IRA, IHC, CO, désordres hydro-électrolytiques).
Glycémie capillaire immédiate dans tout coma. Un patient avec glycémie < 0,50 g/L reçoit du glucose avant tout autre bilan.
📊 Score de Glasgow (GCS)
| Composante | Réponse | Score |
|---|---|---|
| Ouverture des yeux (Y) | Spontanée | 4 |
| Au bruit | 3 | |
| À la douleur | 2 | |
| Aucune | 1 | |
| Réponse verbale (V) | Orientée, cohérente | 5 |
| Confuse | 4 | |
| Mots inappropriés | 3 | |
| Sons incompréhensibles | 2 | |
| Aucune | 1 | |
| Réponse motrice (M) | Obéit aux ordres | 6 |
| Localise la douleur | 5 | |
| Retrait (flexion normale) | 4 | |
| Flexion anormale (décortication) | 3 | |
| Extension (décérébration) | 2 | |
| Aucune | 1 |
Score total : 3 (minimum) à 15 (normal). Coma < 9. Intubation si GCS ≤ 8.
Stimulation douloureuse : pression sur l'ongle, pression sus-orbitaire, pression sternale (ne pas choisir la pression sternale seule : peut donner des ecchymoses).
🚨 Signes de gravité à surveiller en continu
| Signe | Signification |
|---|---|
| Glasgow < 8 | Intubation nécessaire (risque inhalation) |
| Mydriase unilatérale | Engagement temporal → neurochirurgie en urgence |
| Mydriase bilatérale aréactive | Engagement central ou anoxie sévère |
| Triade de Cushing | HTIC sévère → engagement imminent |
| Mouvements anormaux | EME non convulsif → EEG urgent |
| Hyperthermie | Méningite, encéphalite → PL urgente |
🩺 Rôle IDE
-
- Non intubé : position latérale de sécurité (PLS) → jamais décubitus dorsal pur (risque inhalation)
- Intubé : décubitus dorsal, tête à 30° dans l'axe
⚠️ Points de vigilance
Toute variation de 2 points du score de Glasgow, quelle que soit la cause, nécessite un appel médical immédiat. C'est le signal d'alarme neurologique le plus fiable.
En coma profond, le patient ne ferme plus les yeux et ne cligne plus → cornée exposée → ulcération. Fermer les paupières (Lacri-Lube® ou sérum physiologique, sparadrap si nécessaire). Vérifier toutes les 4-6 h.
Myosis serré + bradypnée + coma → évoquer overdose opioïdes → naloxone 0,4 mg IV (attention : demi-vie courte, le coma peut revenir → surveiller !)
📌 Les 3 choses à retenir
- Glasgow toutes les heures : noter Y + V + M séparément → toute baisse de 2 points = appel immédiat
- Glycémie capillaire IMMÉDIATEMENT → cause réversible la plus fréquente et la plus simple à corriger
- PLS si non intubé → jamais décubitus dorsal pur : le vomissement en coma peut être fatal
🔗 Voir aussi
HTIC · EME · AVC hémorragique · Naloxone · Prévention escarre