Clozapine
Seul antipsychotique validé dans la schizophrénie résistante, mais risque d'agranulocytose mortelle (1-2%) → NFS obligatoire hebdomadaire les 18 premières semaines. Prescription et délivrance sous surveillance hématologique stricte.
💊 À quoi ça sert ?
- Schizophrénie résistante : après échec d'au moins 2 antipsychotiques différents adequately dosed
- Risque suicidaire élevé persistant dans la schizophrénie
- Dyskinésies tardives sévères induites par les antipsychotiques classiques
🔬 Comment ça marche ? (simplifié)
La clozapine bloque un très grand nombre de récepteurs en même temps → c'est l'antipsychotique au profil réceptoriel le plus large. Sa faible affinité pour D2 explique qu'elle provoque peu de syndrome extrapyramidal et pas d'hyperprolactinémie, contrairement aux autres antipsychotiques.
💡 Analogie : si les autres antipsychotiques sont des clés spécifiques, la clozapine est un passe-partout → elle ouvre des serrures que les autres ne touchent pas, d'où son efficacité dans les cas résistants. Mais ce passe-partout peut aussi ouvrir des mauvaises portes (moelle osseuse → agranulocytose).
Pourquoi uniquement si résistance ? La clozapine est réservée aux cas difficiles à cause de son risque hématologique grave → l'agranulocytose (disparition des globules blancs de défense) peut être mortelle sans surveillance rapprochée.
⚠️ Ce qu'il ne faut PAS faire
- Benzodiazépines IV : CI absolue → association clozapine + BZD IV = dépression cardiorespiratoire grave, décès rapportés
- Carbamazépine : CI → myélosuppression additive (deux médicaments qui touchent la moelle en même temps) + induction CYP1A2
- Antécédent d'agranulocytose sous clozapine : ne jamais réintroduire
- Tabac : le tabac diminue les taux de clozapine. Si le patient arrête de fumer → les taux augmentent → risque de surdosage → informer le médecin de tout changement du statut tabagique
- Fluvoxamine (antidépresseur) : multiplie les taux x5 → réduire impérativement la dose de clozapine
- Ne jamais arrêter seul (psychose de rebond + syndrome de sevrage)
- Constipation (peut évoluer vers un iléus paralytique, urgence chirurgicale)
- Hypersalivation nocturne (position de sécurité, ipratropium local)
- Fièvre inexpliquée → NFS en urgence (agranulocytose possible)
🩺 Ce que je fais en tant qu'IDE
Avant instauration :
Surveillance pendant le traitement :
Éducation patient :
📌 Les 3 choses à retenir absolument
- Agranulocytose (1-2%) = urgence vitale → NFS hebdomadaire les 18 premières semaines → sans NFS, pas de délivrance
- BZD IV + clozapine = CI absolue (dépression respiratoire mortelle)
- Tabac modifie les taux : arrêt du tabac → taux qui montent → surveiller surdosage
🔗 Voir aussi
Aripiprazole · Olanzapine · Halopéridol