CC S5 Diabète IRC IDM

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Créatinine ↑ (178 µmol/L) + DFG ↓ (32) vs entrée (142 µmol/L, DFG 38) :
→ Aggravation de l'IRC : causes possibles = contraste iodé de la coronarographie (néphropathie de contraste, pic à J2-J3), hypovolémie post-procédure, AINS contre-indiqués (les prostaglandines rénales sont déjà sollicitées)
→ Surveillance : diurèse horaire, créatinine et ionogramme quotidiens, éliminer un obstacle

Kaliémie 5,1 mmol/L (hyperkaliémie légère) :
→ Liée à l'IRC + Périndopril (IEC → rétention K⁺) + Héparine (effet hypoaldostéronisant) + acidose métabolique possible
→ Risque si > 5,5 : arythmie → ECG (chercher pics T) · Vérifier si diurétique épargnant le K⁺ à limiter

Glycémie 14,2 mmol/L :
→ Stress métabolique post-IDM (catécholamines ↑ → résistance à l'insuline) + traitement corticoïde éventuel
→ Objectif glycémique en phase aiguë : 7-10 mmol/L → adapter Lantus ± insuline rapide (Novorapid) sur prescription
→ La Metformine est suspendue : contre-indiquée si DFG < 30 ou en situation aiguë (risque d'acidose lactique)

Metformine : déjà suspendue ✓ (contre-indiquée si DFG < 30, et en situation aiguë)

Périndopril (IEC) : à surveiller : IEC bénéfique post-IDM mais aggravent la kaliémie et peuvent dégrader la fonction rénale → vérifier avec le médecin si poursuite ou suspension temporaire

Furosémide : diurétique de l'anse : utile pour éviter la surcharge hydrique (risque OAP post-IDM + IRC) mais peut aggraver l'hypovolémie rénale → adapter à la diurèse. Surveillance : poids quotidien, diurèse, ionogramme (K⁺ ↓ avec furosémide ← opposition à effet hyperkaliémiant de l'IEC)

Héparine SC : accumulation si DFG < 30 → risque hémorragique. Mesure de l'anti-Xa si DFG < 30. Actuellement DFG 32 → zone de surveillance

Ticagrelor : pas d'adaptation nécessaire pour l'IRC mais augmente le risque hémorragique → surveiller les signes de saignement (hématuries, méléna, hématomes)

Précautions IDE :

• Peser le patient chaque matin (même heure, même balance)
• Mesure diurèse 24h stricte
• Contrôle ionogramme / créatinine quotidiens (noter tendance)
• Ne jamais administrer AINS (kétoprofène, ibuprofène) sans vérification : contre-indiqués ici
• Ne pas reprendre la Metformine sans validation médicale et DFG > 45

1. Récidive ischémique :
Douleur thoracique + modifications ECG → alerter immédiatement. ECG quotidien. Scope continu en USIC.

2. Insuffisance cardiaque post-IDM :
FEVG à contrôler par écho (faite à J1 : FEVG 42 % → IC légèrement altérée)
Signes d'OAP : dyspnée, orthopnée, crépitants → position demi-assise, O2, diurétiques IV, appel médecin

3. Décompensation rénale :
Créatinine qui continue de monter → risque de passage en IRA sévère → dialyse en urgence
Oligurie < 400 mL/24h = signe d'alarme

4. Hyperkaliémie menaçante :
K⁺ > 5,5 mmol/L → ECG (ondes T pointues, QRS élargi) → traitement urgent (gluconate Ca²⁺ IV, insuline-glucose, kayexalate)

5. Hypoglycémie :
Correction de l'hyperglycémie au stress + Lantus → risque d'hypo nocturne → glycémie capillaire × 4/j (avant repas + 22h). Resucrage si < 4 mmol/L.

6. Hémorragie sous bithérapie antiplaquettaire + héparine :
Surveiller : méléna, rectorragie, hématurie, épistaxis, hématome au point de ponction, baisse d'Hb

S (Situation) :
M. Rousseau, 68 ans, transféré de l'USIC pour IDM NSTEMI revascularisé par stent sur IVA à J3. Bithérapie antiplaquettaire en cours (Aspirine + Ticagrelor).

B (Background) :
ATCD : DT2 (HbA1c 9,2 %), IRC stade 3b (DFG 32 mL/min à J3, aggravé vs entrée 38), HTA, dyslipidémie. Traitement habituel maintenu sauf Metformine suspendue et Lantus en cours. FEVG 42 % à l'écho J1.

A (Assessment) :
Hémodynamique stable à J3 : TA 135/82, FC 72, SpO2 97 % AA. Créatinine en hausse (178 vs 142 à l'entrée, DFG 32). Kaliémie 5,1 mmol/L. Glycémie 14,2 mmol/L (Novorapid ajusté). Diurèse 950 mL/24h (satisfaisante). Pas de douleur thoracique depuis J1.

R (Recommendation) :
Surveiller quotidiennement : créatinine, ionogramme, glycémie capillaire × 4/j, poids, diurèse. Contrôle ECG si douleur. Ne pas reprendre Metformine sans validation. Écho cardiaque de contrôle à J7. Consultation diab et néphro à programmer avant sortie. Pas d'AINS.

D : M. Rousseau, 68 ans, J3 post-IDM stent IVA. Créatinine à 178 µmol/L ce matin (vs 142 µmol/L à l'entrée), DFG 32 mL/min/1,73m². Kaliémie 5,1 mmol/L. Diurèse 24h : 950 mL. ATCD IRC stade 3b. Prise de produit de contraste iodé lors de coronarographie à J0.
A : Surveillance diurèse horaire débutée. Bilan de contrôle transmis au médecin. Poids relevé (84 kg, stable). Furosémide 40 mg PO maintenu. Pas d'AINS administré. Médecin informé de la hausse de créatinine.
R : Créatinine et ionogramme à contrôler demain matin. À surveiller : signes d'OAP (surcharge hydrique), kaliémie (IEC + IRC = risque hyperkaliémie), diurèse. Médecin à rappeler si diurèse < 400 mL/24h ou K⁺ > 5,5 mmol/L.