ECOS1 Dyspnée OAP
Un scénario ECOS complet pour simuler la prise en charge d'une détresse respiratoire par OAP cardiogénique. Du premier contact avec le patient jusqu'aux transmissions et à l'éducation. À utiliser seul(e) pour s'auto-évaluer ou en binôme (rôle IDE + rôle formateur/patient).
Contexte du scénario
À 8h30, en service de médecine interne, l’aide-soignante vous alerte : "M. Moreau, 74 ans, en chambre 12, est très essoufflé depuis ce matin et ne tient plus allongé."
À votre arrivée, vous trouvez un patient assis, penché en avant, les mains sur les genoux, avec une respiration rapide et bruyante, des battements des ailes du nez, un teint grisâtre et des lèvres légèrement violacées ; il déclare : "Je n’arrive pas à respirer… depuis 3h du matin… c’est comme si je me noyais…".
Ses constantes sont : SpO2 88 % en air ambiant, FR 30/min, FC 108 bpm (régulière), TA 168/95 mmHg, T° 37,3°C. M. Moreau, hospitalisé depuis 48h pour bilan de décompensation, a pour antécédents une insuffisance cardiaque gauche chronique (FEVG 35 %), une HTA et un DT2, et prend habituellement : Bisoprolol 5 mg, Ramipril 10 mg, Furosémide 40 mg, Spironolactone 25 mg et Metformine 1000 mg x2.
Phase 1 - Entrée dans la chambre (Evaluation initiale)
Faire l'évaluation primaire (ou évaluation initiale) du patient à votre arrivé dans la chambre.
Que faites-vous ?
Évaluer rapidement sans perdre de temps. Se souvenir : A-B-C-D-E (Airway - Breathing - Circulation - Disability - Environnement)
Evaluation Initiale (A-B-C-D-E) :
A (Airway/Voies aériennes) :
Vérifier la perméabilité des voies aériennes (patient parle, pas d’obstruction visible, pas de stridor → voies libres).
Pourquoi en 1er ? Une obstruction est une urgence vitale immédiate, même si elle est peu probable ici.
B (Breathing/Respiration) :
Évaluer la fréquence respiratoire (30/min → tachypnée sévère).
La SpO2 (88 % en air ambiant → hypoxémie sévère), et les signes de lutte (battements des ailes du nez, position orthopnéique).
Pourquoi après A ? La dyspnée est le symptôme dominant, mais les voies aériennes doivent être libres pour que l’oxygénothérapie soit efficace.
C (Circulation) :
Mesurer la TA (168/95 mmHg → hypertension).
La FC (108 bpm → tachycardie), et évaluer la perfusion (teint grisâtre, lèvres violacées → cyanose centrale).
Pourquoi après B ? La respiration est prioritaire, mais l’état hémodynamique guide les traitements (ex. : dérivés nitrés contre-indiqués si TA basse).
D (Disability/Neurologique) :
Évaluer la conscience avec le score de Glasgow (patient conscient, orienté, mais agité) et la Glycémie (patient diabétique sous Metformine → risque d’hypoglycémie).
Pourquoi après C ? Moins urgent que A-B-C en phase aiguë, mais une hypoglycémie ou une altération de conscience aggraverait la détresse.
E (Exposure/Environnement) :
Observer l’aspect général (Température à 37,3°C → fièvre modérée)
Vérifier l’absence de traumatisme, et noter les allergies (ex. : sildénafil → contre-indication avec les dérivés nitrés).
Pourquoi en dernier ? Moins urgent en phase initiale, mais essentiel pour adapter la prise en charge (ex. : éviter un médicament contre-indiqué).
Phase 2 - Actions immédiates (Evaluation secondaire)
Faire l'évaluation secondaire du patient, en mettant en lien avec les actions immédiates.
Que faites-vous ?
Evaluation secondaire (A-B-C-D-E) :
A (Airway/Voies aériennes) :
Maintenir la position orthopnéique et préparer un kit d’aspiration (Prévention).
Pourquoi en 1er ? Protéger les voies aériennes reste une priorité, même si elles sont libres.
B (Breathing/Respiration) :
Démarrer une oxygénothérapie par masque haute concentration (MHC) à 15 L/min (objectif : SpO2 ≥ 94-96 %).
Pourquoi après A ? Corriger l’hypoxémie sévère est vital, mais les voies aériennes doivent être perméables pour que l’oxygène atteigne les alvéoles.
C (Circulation) :
- Poser le monitoring continu (scope ECG, SpO2, PA automatique).
- Vérifier la VVP (ou poser une 18G/20G si absente) pour administration IV.
- Appeler le médecin en urgence (transmettre : SpO2 88 %, FR 30/min, suspicion d’OAP).
Pourquoi après B ? L’oxygénation est prioritaire, mais la circulation doit être surveillée pour adapter les traitements (ex. : Furosémide IV).
D (Disability/Neurologique) :
Mesurer la glycémie capillaire (si < 0,80 g/L → 15 g de glucose).
Pourquoi après C ? Une hypoglycémie aggraverait la détresse, mais la stabilisation respiratoire et circulatoire prime.
E (Exposure/Environnement) :
- Déshabiller partiellement le patient pour faciliter l’auscultation.
- Vérifier les allergies (ex. : sildénafil → contre-indication avec les dérivés nitrés).
- Rassurer le patient ("Je reste avec vous, on va vous soulager").
Pourquoi en dernier ? Optimiser le confort et éviter les erreurs thérapeutiques, mais moins urgent que A-B-C-D-E.
Phase 3 - Prescriptions médicales obtenues
Le médecin arrive rapidement et prescrit un traitement ciblé pour soulager M. Moreau. Le Furosémide 40 mg en intraveineux lent est ordonné en première intention : ce diurétique puissant va éliminer l’excès de liquide dans les poumons, réduisant ainsi la congestion et la dyspnée. Il doit être administré en 2 à 5 minutes pour éviter des effets indésirables comme des acouphènes ou une chute brutale de la tension.
En complément, un dérivé nitré (Dinitrate d’isosorbide) est prévu si la tension artérielle reste supérieure ou égale à 110 mmHg : ce médicament dilate les veines, réduisant le retour sanguin vers le cœur et allégeant son travail. Un bilan sanguin complet (NFS, ionogramme, créatinine, BNP, troponine) ainsi qu’un ECG sont demandés pour évaluer l’impact sur les organes et détecter d’éventuelles complications. Enfin, une restriction hydrique à 1 litre par jour est instaurée pour limiter la surcharge volémique.
Expliquer chaque prescriptions médicales et les mettre en lien avec les symptômes et signes cliniques et les actions infirmières du rôle autonome et sur prescription.
- Pourquoi le Furosémide doit-il être administré en intraveineux lent (2 à 5 min) et non en bolus rapide ?
Quels sont les risques encourus en cas d’injection trop rapide ?
- Quelles sont les 3 vérifications obligatoires à effectuer avant d’administrer un dérivé nitré à M. Moreau ?
Expliquez pourquoi chacune de ces vérifications est cruciale.
- Quel paramètre clinique est le plus important à surveiller dans l’heure suivant l’administration du Furosémide ?
Pourquoi ce paramètre est-il un indicateur clé de l’efficacité du traitement ?
- Pourquoi une restriction hydrique à 1 L/24h est-elle prescrite dans ce contexte d’OAP ?
Quel est le risque si cette restriction n’est pas respectée ?
- Comment administrez-vous le furosémide IV ? (vitesse, surveillance immédiate)
- Quelles vérifications avant le dérivé nitré ?
- Quel paramètre de surveillance est prioritaire à H1 ?
Furosémide 40 mg IV (avec majoration possible à 60 mg si pas de réponse à 1h)
-
Qu’est-ce que c’est ? :
Diurétique de l’anse, puissant et à action rapide (début d’effet en 15-30 min). Agit en bloquant la réabsorption du sodium et de l’eau au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henle. -
Pourquoi ? :
Dyspnée intense + SpO2 88 % en air ambiant → Signes d’œdème aigu du poumon (OAP) avec congestion pulmonaire.
Position orthopnéique + crépitants (si auscultation) → Confirmation de la surcharge hydrique pulmonaire.
Objectif : Éliminer rapidement l’excès de liquide pour décharger le ventricule gauche et améliorer l’oxygénation. -
Actions infirmières :
Vérifier la perméabilité de la VVP (ou poser une 18G/20G si absente).
Administrer en IV direct lent sur 2 à 5 minutes (pas de bolus rapide).
Surveiller :- TA (toutes les 5-10 min) → risque d’hypotension.
- FC (arythmie possible).
- Diurèse (objectif : ≥ 100 mL/h).
- Tracer l’heure d’administration dans le dossier.
Dérivé nitré (Dinitrate d’isosorbide) si TA ≥ 110 mmHg
-
Qu’est-ce que c’est ? : Vasodilatateur sélectif des veines (réduit la précharge) et dans une moindre mesure des artères.
-
Pourquoi ? :
TA initiale à 168/95 mmHg → Hypertension favorisant la congestion pulmonaire.
Dyspnée persistante malgré l’oxygénothérapie → Besoin de réduire le retour veineux vers le cœur.
Objectif : Diminuer la post-charge et la précharge pour soulager le travail cardiaque. -
Actions infirmières :
Vérifier la TA juste avant administration (même si TA initiale était élevée).
Interroger le patient : Pas de prise de sildénafil (Viagra®) ou vardénafil dans les 24-48h (risque de choc hypovolémique).
Vérifier la prescription médicale datée et signée.
Surveiller :- TA (risque d’hypotension).
- FC (tachycardie réflexe possible).
- Signes de céphalées (effet secondaire fréquent).
Bilan sanguin (NFS, ionogramme, créatinine, BNP, troponine, bilan hépatique)
-
Qu’est-ce que c’est ? : Ensemble d’analyses pour évaluer :
NFS : Recherche d’une anémie (aggrave l’hypoxie).
Ionogramme : Dosage du K+, Na+, Cl-.
Créatinine : Fonction rénale (risque d’insuffisance rénale sous diurétiques).
BNP : Marqueur spécifique de l’insuffisance cardiaque (élévation = décompensation).
Troponine : Recherche d’un infarctus du myocarde (douleur thoracique ?).
Bilan hépatique : Évaluer la congestion hépatique (complication de l’IC droite). -
Pourquoi ? :
Furosémide → Risque d’hypokaliémie (K+ < 3,5 mEq/L) et d’insuffisance rénale.
IC décompensée → BNP élevé confirme le diagnostic.
Symptômes associés (douleur thoracique) → Éliminer un IDM. -
Actions infirmières :
Prélever le sang dans des tubes adaptés (ex. : tube sec pour BNP, tube hépariné pour ionogramme).
Étiqueter chaque tube (nom, prénom, date, heure).
Envoyer immédiatement au laboratoire avec la fiche de demande.
ECG 12 dérivations
-
Qu’est-ce que c’est ? :
Enregistrement de l’activité électrique du cœur sous 12 angles différents. -
Pourquoi ? :
FC à 108 bpm → Recherche d’une tachycardie sinusale ou d’une arythmie (FA, flutter).
IC chronique → Recherche de signes d’hypertrophie ventriculaire gauche ou d’ischémie.
Dérivés nitrés → Évaluer l’impact sur le rythme cardiaque. -
Actions infirmières :
Installer le patient en décubitus dorsal (si toléré).
Placer les électrodes selon le protocole (D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF, V1 à V6).
Vérifier la qualité du tracé (pas d’artefacts).
Transmettre rapidement au médecin pour interprétation.
Restriction hydrique : 1 L/24h
-
Qu’est-ce que c’est ? :
Limitation stricte des apports liquidiens (eau, boissons, aliments riches en eau). -
Pourquoi ? :
OAP → Surcharge volémique aggrave la congestion pulmonaire.
IC décompensée → Le cœur ne peut pas gérer un volume liquidien normal.
Furosémide → Risque de déshydratation si apports insuffisants. -
Actions infirmières :
Informer le patient : "Vous avez droit à 1 litre de boissons maximum aujourd’hui."
Noter la restriction dans le plan de soins et sur un tableau visible.
Surveiller les apports (eau, thé, soupe, etc.) et la diurèse.
Éduquer : Éviter les aliments riches en eau (fruits, légumes, yaourts).
1. Administration du Furosémide 40 mg IV
Réponse :
Le Furosémide doit être administré en intraveineux direct lent (IVD) sur 2 à 5 minutes, et non en bolus rapide.
Pourquoi ?
Risque d’acouphènes (ototoxicité transitoire) si injection trop rapide.
Risque d’hypotension brutale (le Furosémide entraîne une vasodilatation et une diurèse rapide → baisse du volume sanguin).
Surveillance immédiate :
TA (toutes les 5-10 min) → détecter une hypotension.
FC → surveiller une éventuelle arythmie (liée à l’hypokaliémie ou à l’hypovolémie).
Diurèse (sonde urinaire ou recueil des urines) → objectif : ≥ 100 mL dans l’heure (signe d’efficacité).
Tracer l’heure d’administration dans le dossier pour suivi.
2. Vérifications avant l’administration du dérivé nitré
Réponse :
Avant d’administrer un dérivé nitré (Dinitrate d’isosorbide), 3 vérifications sont obligatoires :
- TA ≥ 110 mmHg :
- Pourquoi ? Contre-indication absolue si TA < 100 mmHg → risque d’effondrement tensionnel (vasodilatation massive).
- → Prendre la TA juste avant l’administration (même si la TA initiale était élevée).
- Absence de prise de sildénafil (Viagra®) ou vardénafil dans les 24-48h
- Pourquoi ? Interaction médicamenteuse grave : les deux molécules inhibent la phosphodiestérase → vasodilatation excessive → choc hypovolémique.
- Prescription médicale datée et signée :
- Pourquoi ? Médicament à risque élevé (hypotension, céphalées, syncope) → obligation légale et sécuritaire.
3. Paramètre de surveillance prioritaire à H1
Réponse :
Le paramètre prioritaire à surveiller dans l’heure est la diurèse.
- Pourquoi ?
Indicateur direct de l’efficacité du Furosémide :
- Diurèse ≥ 100 mL/h = réponse favorable (le diurétique agit, décharge du ventricule gauche).
- Diurèse < 100 mL/h = échec thérapeutique → alerter le médecin pour envisager une majoration de la dose (ex. : Furosémide 60 mg IV).
- Autres paramètres importants (mais secondaires) :
- SpO2 et FR → amélioration de la dyspnée.
- TA → risque d’hypotension (Furosémide + dérivé nitré).
- Auscultation pulmonaire → régression des crépitants (signe de résolution de l’OAP).
Phase 4 - Surveillance rapprochée et réévaluation à H1
Évolution :
À H1, M. Moreau a une SpO2 à 95 % sous 6 L/min, une fréquence respiratoire à 22/min, une tension artérielle à 145/82 mmHg, une diurèse de 320 mL et déclare : "Je respire mieux... mais j’ai encore un peu la tête qui tourne."
Que conclure et que surveiller maintenant ?
- L’évolution de M. Moreau à H1 est-elle favorable ? Justifiez votre réponse en analysant chaque paramètre (SpO2, FR, TA, diurèse).
- Pourquoi la diurèse de 320 mL en 1h est-elle un signe rassurant ? Quel seuil aurait dû alerter l’équipe soignante ?
- Quels sont les 4 paramètres à surveiller en priorité dans les heures suivantes ? Expliquez le risque associé à chacun.
- Pourquoi M. Moreau a-t-il "la tête qui tourne" ? Quelle action doit-on mettre en place pour limiter ce symptôme ?
1. L’évolution est-elle favorable ?
Réponse : Oui, l’évolution est favorable.
- SpO2 à 95 % sous 6 L/min (vs 88 % en air ambiant initialement) → amélioration de l’oxygénation.
- FR à 22/min (vs 30/min initialement) → diminution de la tachypnée (signe de soulagement).
- Diurèse de 320 mL en 1h → réponse efficace au Furosémide (objectif : ≥ 100 mL/h).
- TA stable à 145/82 mmHg → pas d’hypotension (bon signe sous diurétique).
2. Pourquoi la diurèse de 320 mL/h est-elle rassurante ?
Réponse :
Le Furosémide agit en 15-30 min en provoquant une diurèse forcée. Une diurèse ≥ 100 mL/h confirme que :
- Le médicament décharge efficacement le ventricule gauche (réduction de la congestion pulmonaire).
- Le traitement fonctionne → pas besoin de majorer la dose (sauf si diurèse < 100 mL/h).
3. 4 paramètres à surveiller en priorité
Réponse :
- Ionogramme sanguin (K+) :
- Pourquoi ? Le Furosémide entraîne une excrétion accrue de potassium → risque d’hypokaliémie (K+ < 3,5 mEq/L).
- Risque : Troubles du rythme (ex. : torsades de pointes), crampes musculaires.
- Créatinine :
- Pourquoi ? Une diurèse trop importante peut entraîner une déshydratation → insuffisance rénale aiguë.
- Risque : Aggravation de l’insuffisance cardiaque (si la fonction rénale se dégrade).
- TA et FC :
- Pourquoi ? Risque d’hypotension (Furosémide + dérivé nitré) ou d’arythmie (hypokaliémie).
- Seuils d’alerte : TA < 100/60 mmHg ou FC > 120 bpm.
- Balance hydrique (entrées/sorties) :
- Pourquoi ? Éviter la surcharge (si apports > sorties) ou la déshydratation (si diurèse excessive).
- Objectif : Entrées ≈ Sorties + 500 mL/24h (pour compenser les pertes insensibles).
4. Pourquoi "la tête qui tourne" ? Que faire ?
Réponse :
- Cause probable : Hypotension orthostatique (effet secondaire du Furosémide → baisse du volume sanguin).
- Actions :
- Lever le patient prudemment, avec aide (éviter les chutes).
- Surveiller la TA en position debout et couchée (différence > 20 mmHg = hypotension orthostatique).
- Maintenir la restriction hydrique (1 L/24h) pour éviter une surcharge, mais ne pas trop restreindre (risque de déshydratation).
Phase 5 - Transmissions DAR
Rédiger la transmission ciblée
D : M. Moreau, 74 ans, IC gauche chronique FEVG 35 %. Dyspnée aiguë orthostatique depuis 3h du matin. SpO2 88 % AA, FR 30/min, TA 168/95, FC 108. Position orthopnéique.
A : Position assise maintenue. O2 par MHC 10 L/min débuté à 8h35. Médecin averti immédiatement. Furosémide 40 mg IVD à 8h42 sur prescription. Monitoring continu posé. Bilan biologique et ECG prélevés/réalisés. Restriction hydrique 1 L/24h notée dans le plan de soins.
R : À 9h40 - SpO2 95 % sous 6 L/min, FR 22/min, TA 145/82, diurèse 320 mL/H1. Patient soulagé mais se plaint d'une légère sensation de tête qui tourne. Médecin informé de l'amélioration. Surveillance ionogramme et créatinine attendus.
Phase 6 - Éducation patient (avant la sortie)
M. Moreau reprend son souffle. Il vous dit : "C'est toujours pareil, j'oublie de peser... je mange ce que je veux... et j'ai pris deux Advil pour mon genou la semaine dernière."
Trouvez 3 points majeurs d'éducations pour M. Moreau.
- Pesée quotidienne → prise de 2 kg en 2 jours = signe d'alerte, appeler son médecin avant de décompenser
- Restriction sodée → pas de sel ajouté, surveiller les aliments industriels (charcuteries, fromages, pain de mie)
- AINS contre-indiqués en IC → ibuprofène, kétoprofène → rétention hydrosodée, aggravation de la décompensation → automédication à bannir, préférer paracétamol
Grille d'auto-évaluation ECOS
| Compétence évaluée |
|---|
| Position semi-assise instaurée immédiatement |
| Oxygénothérapie démarrée avant le médecin |
| Médecin alerté dans les 2 minutes |
| VVP vérifiée ou posée |
| Monitoring continu posé |
| Furosémide administré en IVD lent (pas en bolus rapide) |
| TA vérifiée avant dérivé nitré |
| Diurèse surveillée à H1 |
| Ionogramme mentionné dans la surveillance |
| Transmission DAR structurée (D/A/R distincts) |
| 3 points d'éducation patient abordés |
Les 3 choses à retenir
- OAP = asseoir, oxygéner, furosémide IV → dans cet ordre, avant même le médecin pour les deux premiers
- Surveiller la diurèse à H1 → indicateur principal d'efficacité du traitement
- AINS + IC = association dangereuse → retenir pour l'éducation des patients cardiaques
Voir aussi
ECOS · Furosémide · Détresse respiratoire · Transmissions DAR · CC1 IDM