M. Bernard, 62 ans, arrivée aux urgences à 14h20 pour douleur thoracique depuis 1 heure, irradiant dans le bras gauche, accompagnée de sueurs. ATCD : HTA, tabagisme actif 30 paquets-années, dyslipidémie. Traitement habituel : Amlodipine 5 mg/j, Atorvastatine 40 mg/j.

Réponds à toutes les questions avant de consulter les réponses.

4 actions prioritaires dans l'ordre :

1. Installer le patient en position semi-assise et poser le monitoring continu (scope ECG, SpO2, PA automatique) : surveillance permanente du rythme cardiaque, détection immédiate d'une arythmie grave (FV, BAV).
2. Poser une voie veineuse périphérique (VVP) de bon calibre (18G minimum) : assure l'accès thérapeutique immédiat pour les antalgiques, anticoagulants et antiagrégants prescrits.
3. Vérifier l'ECG 12 dérivations et le transmettre immédiatement au médecin : confirmation du diagnostic de STEMI, décision de revascularisation en urgence.
4. Alerter le cardiologue de garde / activer la filière STEMI selon le protocole de l'établissement : délai porte-ballon < 90 minutes, coordination avec la salle de cathétérisme.

Remarque : l'oxygène n'est pas systématique si SpO2 >= 95% (recommandations ESC 2023 : O2 uniquement si SpO2 < 90%).

2 critères ECG évocateurs de STEMI :

1. Sus-décalage du segment ST en V1-V4 : signe direct d'ischémie transmurale du territoire antérieur (artère interventriculaire antérieure, IVA).
2. Image en miroir (sous-décalage ST) en D2-D3-aVF : signe indirect renforçant la signification du sus-décalage, confirmant le caractère obstructif de l'atteinte.

Délai de prise en charge :

• Délai porte-ballon (arrivée aux urgences - ouverture de l'artère en salle de cathétérisme) : < 90 minutes (recommandations ESC / HAS).
• En cas de transfert inter-établissement : délai porte-ballon < 120 minutes.
• Objectif premier contact médical - ballon : < 90 min si angioplastie primaire disponible sur site.

Réponse à M. Bernard :

"M. Bernard, je comprends que vous ayez soif, mais pour l'instant je dois vous demander de ne pas boire ni manger. Voici pourquoi :"

• Risque de geste interventionnel en urgence : en cas d'angioplastie primaire (coronarographie), une sédation peut être nécessaire. Un estomac plein expose au risque de fausse route et d'inhalation bronchique (syndrome de Mendelson).
• Administration de médicaments per os en cours : une gorgée d'eau minimale peut être autorisée par le médecin pour avaler les comprimés.
• Consigne de mise à jeun : à noter dans le dossier, heure du dernier repas à rechercher et tracer.

Cette décision relève d'une prescription médicale : l'IDE informe le médecin de la plainte et documente la consigne.

Vérifications avant administration de la double antiagrégation :

Vérifications réglementaires :

• Identité du patient : bracelet, date de naissance, concordance avec la prescription
• Prescription médicale : écrite, datée, signée, lisible
• Dosages : Aspirine 250 mg (dose de charge) + Ticagrelor 180 mg (dose de charge = 2 comprimés de 90 mg)
• Voie d'administration : per os

Contre-indications à rechercher :

• Aspirine : allergie aux AINS ou salicylés, ulcère gastroduodénal actif, trouble de l'hémostase connu
• Ticagrelor : allergie connue, antécédent d'hémorragie intracrânienne, insuffisance hépatique sévère, interactions médicamenteuses (inhibiteurs puissants du CYP3A4)
• Anticoagulant en cours (AVK, HBPM, AOD) : à signaler au médecin, risque hémorragique majoré

Vérifications pratiques :

• Patient conscient, capable de déglutir
• Gorgée d'eau minimale si le médecin l'autorise malgré la mise à jeun
• Traçabilité dans le dossier de soins : heure, dose, initiales IDE

Complication suspectée : choc cardiogénique

Tableau clinique : FC 42 bpm (bradycardie sévère, pouvant traduire un BAV sur ischémie du noeud AV ou extension de la nécrose), TA 88/60 mmHg (hypotension franche), sueurs, extrémités froides, pâleur : bas débit cardiaque.

3 premières actions infirmières immédiates :

1. Alerter immédiatement le médecin (appel urgent, présence au chevet) : le choc cardiogénique est une urgence vitale absolue, mortalité 40 à 50% sans revascularisation urgente.
2. Sécuriser et vérifier les voies d'abord : VVP perméable, préparer une 2e VVP ou le matériel pour voie centrale si prescrit. Prélèvements complémentaires si prescrits (gaz du sang artériels, lactates).
3. Maintenir le monitoring continu et préparer le matériel d'urgence : défibrillateur en charge, chariot d'urgence accessible, préparer les drogues vasoactives (noradrénaline, adrénaline) et l'atropine selon prescription, adapter le débit d'O2 à la SpO2.

Physiopathologie : dans l'IDM antérieur étendu (V1-V4), la nécrose d'une large zone du ventricule gauche entraîne une chute brutale du débit cardiaque. La bradycardie associée aggrave l'hypoperfusion tissulaire. La revascularisation coronaire en urgence reste le seul traitement curatif.

D : M. Bernard, 62 ans, douleur thoracique rétrosternale constrictive EN 8/10 depuis 1h, irradiation bras gauche, sueurs profuses. TA 155/90, FC 98, SpO2 97%. ECG : sus-décalage ST 3 mm V1-V4 + miroir D2-D3-aVF. ATCD HTA, tabac 30 PA.
A : Monitoring continu posé. Cardiolog