CC S5 Sujet âgé poly-médicamenté

Accueil · Insuffisance cardiaque · Stage Gériatrie et EHPAD · UE 5.5 Mise en oeuvre des thérapeutiques et coordination

1. Décompensation cardiaque naissante (surcharge hydrique) :
Prise de 4 kg en 24h + BNP 485 pg/mL + SpO2 93 % AA + diurèse insuffisante (350 mL en 16h)
→ Remplissage peropératoire excessif + IC sous-jacente → OAP imminent si non traité
→ Action : alerter médecin, position demi-assise, O2, diurétiques IV probables

2. Confusion post-opératoire (syndrome confusionnel aigu / delirium) :
Personne âgée + chirurgie + anesthésie + douleur + hypoxie + infection (CRP 68, T° 38,1) = terrain classique
→ Évaluer avec CAM (Confusion Assessment Method) → non orientation dans lieu et temps
→ Action : environnement calme, lumière, famille, horloge visible, éviter contentions, traiter les causes

3. Douleur non contrôlée (EVA 5/10) :
Post PTH = douleur mécanique à la mobilisation → ralentit la rééducation (kiné J1 programmée)
→ Action : anti-douleur 30 min avant kiné, réévaluation EVA toutes les 4h

4. Anémie post-chirurgicale + hypokaliémie :
Hb 9,2 g/dL → tolérable si bien compensé mais aggrave la fatigue et le risque de décompensation
K⁺ 3,4 mmol/L (hypokaliémie) → aggravé par furosémide → risque d'arythmie (FA déjà présente) + troubles musculaires

Apixaban (anticoagulant) :
Repris à J1 post-op sur prescription → risque hémorragique au site chirurgical. Surveiller : saignement au niveau PTH (pansement, drain), hématome, hématurie. Ne jamais doubler la dose en cas d'oubli.

Furosémide + Spironolactone (double diurétique) :
Furosémide augmente la natriurèse ET kaliurèse → K⁺ ↓. Spironolactone épargne le K⁺ mais K⁺ à 3,4 → insuffisant ici. Dans le contexte de décompensation cardiaque avec surcharge, le médecin va probablement augmenter le furosémide (IV) → surveillance K⁺ encore plus stricte.

Ramipril (IEC) :
Peut dégrader la fonction rénale si hypovolémie associée. TA basse (105/62) → risque d'aggraver l'hypotension → médecin peut décider de suspendre temporairement.

Bisoprolol :
Bêtabloquant → bradycardie potentielle. FC à 88 bpm OK. À surveiller si chirurgie stressante ou si hémodynamique se dégrade.

Bisphosphonate mensuel (alendronate / risédronate) :
À ne PAS administrer en hospitalisation aiguë (à réévaluer à la sortie, prise à jeun avec grand verre d'eau, patient debout 30 min).

NurseKit/NurseKit Lite/Médicaments/Normes/Calcium + NurseKit/NurseKit Lite/Médicaments/Normes/Vitamine D :
À poursuivre (prévention ostéoporose, contexte de fracture).

Évaluation :
Outil recommandé : CAM (Confusion Assessment Method)
4 critères : (1) Début brutal et fluctuant, (2) Inattention, (3) Désorganisation de la pensée, (4) Altération de la conscience. Délirium si 1+2 + (3 ou 4).

Chercher les causes réversibles (toutes corrigeables ici) :

• Douleur (EVA 5/10) ✓
• Hypoxie (SpO2 93 % → O2 débuté) ✓
• Infection (CRP 68, T° 38,1) → prélèvements ? (ECBU, hémocultures si T° > 38,5)
• Médicaments (notamment benzodiazépines, anticholinergiques si prescrits)
• Trouble ionique : K⁺ 3,4 → à corriger
• Constipation, globe urinaire : vérifier

Prise en charge non médicamenteuse (1ère ligne) :

• Chambre lumineuse, horloge et calendrier visibles, appel de la famille pour rassurer
• Éviter les contentions (aggravent le délirium et les escarres)
• Maintenir les lunettes et appareils auditifs (si présents)
• Mobilisation précoce (avec kiné)
• Éviter les changements de chambre ou d'infirmière
• Orienter régulièrement : "Bonjour Mme Fontaine, vous êtes à l'hôpital, je suis [prénom], infirmière"

Médicaments : en dernier recours, sur prescription médicale uniquement (halopéridol faible dose si agitation dangereuse : JAMAIS de benzodiazépines chez le sujet âgé confus)

Assistante sociale :
Évaluer si aide à domicile actuelle (2h/j) est suffisante après PTH + décompensation cardiaque. Envisager : augmentation APA, SSIAD (soins IDE à domicile), portage repas.

Kinésithérapeute :
Rééducation à la marche avec PTH dès J1-J2. Apprentissage des precautions PTH (ne pas croiser les jambes, ne pas fléchir la hanche > 90°). Évaluation du retour à domicile possible.

Ergothérapeute :
Adaptation du domicile : rehausseur de WC, siège de douche, barre d'appui, lit médicalisé → visite à domicile possible avant sortie.

Médecin traitant :
Informer des modifications thérapeutiques, de la décompensation cardiaque, du délirium, de la chirurgie. Transmission écrite structurée.

Cardiologue (suivi) :
Consultation de suivi IC + FA + apixaban à programmer sous 4 semaines.

Famille :
Informer de l'état, des précautions PTH, du suivi médicamenteux. Évaluer si aide familiale possible.

IDE libérale / SSIAD :
Si retour à domicile : pansement PTH, surveillance anticoagulant, bilan biologique (INR si warfarine, ou surveillance clinique si apixaban), pesée hebdomadaire IC.

D : Mme Fontaine, 84 ans, J1 post-PTH gauche. Prise pondérale de 4 kg en 24h (67 kg ce matin vs 63 kg habituel). SpO2 93 % AA à 8h → O2 2 L/min → 96 %. Diurèse depuis opération hier soir : 350 mL. BNP 485 pg/mL. ATCD ICFEp + FA. TA 105/62 mmHg.
A : Médecin informé à 8h30 : furosémide 40 mg IV prescrit et administré à 9h. O2 2 L/min maintenu. Diurèse horaire mise en place. Position demi-assise maintenue. Poids à contrôler demain matin même heure.
R : Diurèse depuis furosémide IV : 480 mL en 5h (bonne réponse). SpO2 95 % à 14h. TA 112/68. À surveiller : signes d'OAP (crépitants, dyspnée, SpO2 ↓), ionogramme demain matin (risque hypokaliémie avec furosémide IV), poids quotidien.