CC Insuffisance rénale chronique
M. Karim, 58 ans, DT2 depuis 20 ans et HTA mal équilibrée. Suivi en consultation de néphrologie. Créatinine 320 µmol/L, DFG 22 mL/min (stade 4). Hospitalisé pour poussée d'HTA (190/115 mmHg) et OMI bilatéraux avec prise de poids de 4 kg en 1 semaine.
Données initiales
- TA 190/115 mmHg · FC 88 bpm · T° 36,9°C · SpO₂ 95 %
- Créatinine 380 µmol/L (DFG 18 mL/min : aggravation aiguë)
- Kaliémie 5,8 mmol/L · pH 7,31 · HCO₃⁻ 16 (acidose métabolique)
- Hb 8,2 g/dL (anémie) · Urée 28 mmol/L
- OMI prenant le godet jusqu'aux genoux · Créatinurie 24h : 2,8 g/24h
Questions
1. Quelles sont les complications de l'IRC stade 4 présentes dans ce bilan ? (identifier et expliquer chacune)
2. Quels médicaments néphrotoxiques doit-on évaluer dans ce contexte ?
3. Le patient doit débuter une diète et surveiller ses apports. Listez les restrictions et leurs raisons.
4. Le médecin envisage une mise sous dialyse dans les 6-12 mois. Comment expliquer simplement au patient ce qu'est l'hémodialyse ?
5. Rédigez 3 diagnostics infirmiers (NANDA ou problème + étiologie + manifestation).
Éléments de réponse
Complications présentes :
- Hyperkaliémie (K⁺ 5,8) : rein ne peut plus excréter le K⁺ → risque cardiaque (tachyarythmie, FV)
- Acidose métabolique (pH 7,31, HCO₃⁻ 16) : accumulation d'acides non excrétés
- Anémie rénale (Hb 8,2) : déficit en érythropoïétine par les reins détruits
- HTA rénale (190/115) : rétention sodée + hyper-rénine
- Surcharge hydrosodée (+4 kg, OMI, créatinurie) : défaut d'excrétion Na⁺ + H₂O
- Protéinurie (2,8 g/24h) : glomérulosclérose avancée
Néphrotoxiques à évaluer : AINS (Ibuprofène, Kétoprofène : vasoconstriction afférente → contre-indiqués DFG < 30) · Metformine (contre-indiquée si DFG < 30 : risque acidose lactique) · Aminosides · Produits de contraste iodés (néphropathie de contraste) · IECA/ARA2 → peut aggraver l'IRA sur IRC si association + déshydratation.
- Restriction hydrique : surveiller entrées-sorties (risque surcharge), soif = signe de déshydratation ou hypernatrémie
- Régime pauvre en K⁺ : éviter bananes, pommes de terre, légumineuses, chocolat (hyperkaliémie)
- Régime pauvre en phosphore : limiter produits laitiers, charcuterie (hyperphosphatémie → calcifications vasculaires)
- Régime hyposodé (< 6 g/j) : contre la surcharge hydrosodée et l'HTA
- Protéines modérées : 0,8 g/kg/j (réduire la production d'urée)
"Votre rein ne filtre plus bien le sang. La dialyse remplace cette fonction 3 fois par semaine en machine, pendant 4h. Elle nettoie votre sang, élimine l'eau en trop et régule le sel et le potassium. Ça ne guérit pas le rein mais ça vous permet de vivre normalement. Il y a aussi la dialyse à la maison (dialyse péritonéale) dont on pourra parler."
- Excès de volume liquidien lié à l'altération des mécanismes rénaux de régulation se manifestant par OMI prenant le godet et prise de poids 4 kg
- Risque de déséquilibre électrolytique lié à l'IRC stade 4 se manifestant par hyperkaliémie K⁺ 5,8 et acidose métabolique
- Déficit en auto-soins : gestion du régime lié au manque de connaissances des restrictions alimentaires se manifestant par prise de poids de 4 kg et OMI bilatéraux
Voir aussi
Insuffisance rénale chronique · Insuffisance rénale aigue · Dialyse · Diabète de type 2 · HTA