Mme Aubert, 67 ans, consultante aux urgences pour fièvre à 39,8°C et toux productive depuis 4 jours, avec aggravation de la dyspnée depuis ce matin. ATCD : BPCO stade 2 (tabagisme sevré, 30 PA), DT2 sous metformine, HTA. Pas d'hospitalisation récente.

Réponds à toutes les questions avant de consulter les réponses.

Pneumonie communautaire (PAC) :

Infection aiguë du parenchyme pulmonaire (alvéoles et/ou interstitium) acquise en dehors d'un environnement de soins, survenant chez un patient non hospitalisé ou dans les 48h suivant une hospitalisation.

Différence avec la pneumonie nosocomiale :

• Nosocomiale = survenant > 48h après l'admission à l'hôpital, ou liée aux soins (EHPAD, dialyse, soins à domicile)
• Les germes diffèrent : la PAC est dominée par Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae ; la nosocomiale implique davantage les BMR (SARM, Pseudomonas aeruginosa, entérobactéries BLSE)

Application au cas : Mme Aubert présente une fièvre, toux productive, dyspnée, anomalies auscultatoires, confirmant une PAC. Pas d'hospitalisation récente → communautaire.

Score CRB-65 (4 critères, 1 point chacun) :

Interprétation :

• CRB-65 0 = prise en charge ambulatoire possible
• CRB-65 1-2 = hospitalisation à envisager
• CRB-65 ≥ 3 = hospitalisation urgente, évaluation réanimation

Score 3/4 → Mme Aubert relève d'une hospitalisation en urgence, avec évaluation systématique pour un transfert en soins intensifs ou réanimation.

4 premières actions IDE :

1. Oxygénothérapie immédiate : SpO2 90 % → O2 par lunettes nasales ou masque simple, objectif SpO2 ≥ 92-94 % (attention BPCO : risque de freiner la commande ventilatoire si > 96 %)
2. Installer en position semi-assise → facilite l'expansion thoracique, réduit la dyspnée
3. Poser le monitoring continu : scope, SpO2, PA automatique → patient à risque de dégradation rapide
4. Poser ou vérifier la VVP → nécessaire pour l'antibiothérapie IV et le remplissage si hypotension confirmée

En parallèle : alerter le médecin, prélever les hémocultures et le reste du bilan avant antibiothérapie (si pas déjà fait).

Pourquoi la bithérapie amoxicilline-clavulanate + azithromycine ?

• Amoxicilline-clavulanate : bêtalactamine à spectre élargi, actif sur S. pneumoniae, H. influenzae, streptocoques, anaérobies → couvre les germes banaux de la PAC sévère
• Azithromycine : macrolide, actif sur les bactéries intracellulaires (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella) → la PAC sévère peut être due à un germe atypique non couvert par la bêtalactamine seule
• Bithérapie recommandée dans les PAC sévères (CRB-65 ≥ 3) pour élargir la couverture en attendant les résultats microbiologiques

Vérifications avant amoxicilline-clavulanate :

• Allergie à la pénicilline (et aux bêtalactamines en général) → contre-indication formelle si allergie documentée (IgE-médiée)
• Prescription médicale écrite, datée, signée
• Créatinine → DFG 42 mL/min : insuffisance rénale modérée → vérifier si adaptation de dose prescrite (habituellement intervalle allongé)
• Hémocultures prélevées AVANT administration (ne jamais administrer l'ATB avant les prélèvements microbiologiques)
• Reconstitution et dilution correctes selon le protocole (IV lente sur 30 min)

Glycémie 2,15 g/L sous Metformine → décision IDE :

Alerter immédiatement le médecin pour suspendre la Metformine.

Pourquoi :

• La Metformine est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale aiguë (DFG < 45 mL/min selon les RCP récentes, ou lors de toute situation pouvant aggraver la fonction rénale : infection sévère, déshydratation, produit de contraste, chirurgie)
• Risque d'acidose lactique, complication rare mais potentiellement mortelle de la Metformine en cas d'accumulation (insuffisance rénale, hypoxie)
• Ici : DFG 42 mL/min + infection sévère + déshydratation probable → triple facteur de risque

L'IDE ne suspend pas seul(e) la prescription, mais signale au médecin immédiatement avec les arguments. La décision médicale sera tracée dans le dossier.

D : Mme Aubert, 67 ans, BPCO stade 2, DT2 sous Metformine. Arrivée urgences pour dyspnée + fièvre 39,8°C + toux productive verdâtre depuis 4j. SpO2 90 % AA, FR 28/min, TA 102/65, FC 112, Glasgow 14. CRB-65 : 3/4. CRP 285, GB 18 400, DFG 42, glycémie 2,15 g/L.
A : O2 lunettes nasales 4 L/min débuté. Position semi-assise. Monitoring continu posé. VVP 18G posée. Hémocultures × 2 prélevées. Amoxicilline-clavulanate 1,2 g IV débuté à 15h10 (allergie pénicilline vérifiée : aucune). Médecin alerté pour Metformine (DFG 42 + infection sévère → risque acidose lactique) → Metformine suspendue sur prescription.
R : À 16h00 - SpO2 94 % sous 4 L/min O2. Fièvre persistante 39,2°C. Patient encore confuse mais moins agitée. Médecin informé. Surveillance rapprochée maintenue.