Mme Fontaine, 54 ans, hospitalisée depuis 3 jours en service de chirurgie digestive pour péritonite par perforation sigmoïdienne, opérée en urgence à J0 (sigmoidectomie + colostomie de protection). Antécédents : obésité (IMC 32), HTA traitée.

Réponds à toutes les questions avant de consulter les réponses.

Calcul du score qSOFA (Quick SOFA) :

Le qSOFA évalue 3 critères cliniques simples au lit du patient, sans biologie :

Score qSOFA : 3/3

Implications :

• Un score qSOFA >= 2 identifie un patient à risque élevé de dysfonction d'organe et de mortalité en contexte infectieux.
• Un score de 3/3 impose une prise en charge immédiate : appel du médecin senior, activation du protocole sepsis, transfert en soins intensifs ou réanimation à envisager.
• Ce score n'est pas un critère diagnostique du sepsis mais un outil d'alerte rapide (bedside screening).
• Dans ce cas, associé à des lactates > 2 mmol/L et une hypotension malgré la perfusion, le tableau correspond à un choc septique (définition Sepsis-3 : sepsis + hypotension nécessitant vasopresseurs + lactates > 2 mmol/L).

Bundle sepsis 1 heure (Surviving Sepsis Campaign 2018) :

1. Mesurer les lactates artériels

   • Objectif : évaluer la perfusion tissulaire. Lactates > 2 mmol/L : hypoperfusion cellulaire. Lactates > 4 mmol/L : choc septique sévère, mortalité > 40%.
   • Contrôle à 2h pour évaluer la réponse au traitement (clearance des lactates > 10% : signe favorable).

2. Prélever des hémocultures (avant antibiotiques)

   • Objectif : identifier le germe responsable et son antibiogramme pour adapter l'antibiothérapie.
   • Impératif : les hémocultures DOIVENT être prélevées AVANT le premier antibiotique. Au-delà de 30 min de retard à l'antibiothérapie, le risque de mortalité augmente de façon significative.

3. Débuter une antibiothérapie probabiliste à large spectre

   • Objectif : couvrir les germes les plus probables selon le foyer infectieux, sans attendre les résultats microbiologiques.
   • Dans ce cas : Pipéracilline-Tazobactam (spectre large : entérobactéries, anaérobies, Pseudomonas).

4. Remplissage vasculaire par cristalloïdes : 30 mL/kg en 3 heures

   • Objectif : corriger l'hypovolémie relative liée à la vasoplégie septique, restaurer la pression de perfusion.
   • Produit de référence : sérum physiologique NaCl 0,9% ou Ringer Lactate (cristalloïdes).
   • Chez Mme Fontaine (60 kg estimé) : 30 x 60 = 1 800 mL en 3 heures.
   • Surveillance : réponse tensionnelle, diurèse, signes de surcharge pulmonaire (crépitants, SpO2).

Ordre des actes : HÉMOCULTURES EN PREMIER, antibiotique ensuite

Règle absolue du sepsis : les hémocultures sont toujours prélevées AVANT le premier antibiotique. L'antibiothérapie stérilise rapidement les hémocultures, rendant l'identification bactérienne impossible et privant l'équipe de la possibilité d'adapter le traitement.

Technique de prélèvement des hémocultures :

• 2 sites veineux différents (pli du coude droit et gauche, ou pli du coude + autre site périphérique)
• 2 flacons par site : 1 flacon aérobie + 1 flacon anaérobie (soit 4 flacons au total)
• Volume de sang recommandé : 8 à 10 mL par flacon (respecter le trait de jauge)
• Asepsie rigoureuse indispensable : désinfection cutanée en 2 temps (détersion + antisepsie alcoolique, séchage 30 secondes), bouchons des flacons désinfectés à l'alcool
• Pas de prélèvement sur cathéter central en place (sauf protocole spécifique pour recherche d'endocardite sur cathéter)
• Étiquetage immédiat, traçabilité : heure, site, n° du flacon, température du patient
• Acheminement au laboratoire dans les 30 minutes, à température ambiante (jamais réfrigéré)

Puis administrer la Pipéracilline-Tazobactam :

• Reconstitution : flacon 4g dans 50 à 100 mL de NaCl 0,9%, perfusion IV sur 30 min à 4h selon protocole (perfusion prolongée = meilleure efficacité PK/PD pour les bêtalactamines)
• Vérification : allergie aux pénicillines, prescription écrite, débit de perfusion adapté

Cible tensionnelle sous noradrénaline : PAM >= 65 mmHg

La pression artérielle moyenne (PAM) est le paramètre cible dans le choc septique, et non la PAS ou PAD isolément.

• PAM = (PAS + 2 x PAD) / 3 : reflète la pression de perfusion des organes (cerveau, reins, mésentère)
• Cible recommandée (SSC 2021) : PAM >= 65 mmHg
• Dans certains contextes (ATCD d'HTA chronique) : cible PAM >= 70-75 mmHg pour maintenir la perfusion rénale

Surveillance spécifique sous noradrénaline IVSE :

1. Voie veineuse centrale obligatoire : la noradrénaline est un vasoconstricteur puissant. Son passage extra-vasculaire provoque une nécrose tissulaire sévère. Ne jamais administrer sur VVP > 1h (risque d'extravasation).

2. Surveillance tensionnelle continue : idéalement par pression artérielle invasive (cathéter artériel radial ou fémoral), assurant une mesure instantanée, continue et fiable. Sinon, TA non invasive toutes les 15 minutes minimum.

3. Surveillance des extrémités : coloration, temps de recoloration cutanée, chaleur des extrémités. La noradrénaline provoque une vasoconstriction périphérique : risque d'ischémie des extrémités (doigts, orteils) en cas de surdosage ou de terrain vasculaire défavorable.

4. Diurèse horaire stricte (sonde urinaire en place) : objectif > 0,5 mL/kg/h. Ici, Mme Fontaine a 80 mL en 4 heures soit 20 mL/h : oligurie franche, signe d'insuffisance rénale aiguë septique.

5. Surveillance du débit IVSE : seringue autopousseuse dédiée, alarmes programmées, pas d'interruption brutale (risque d'hypotension sévère en cas d'arrêt non préparé).

6. Bilan biologique répété : lactates, ionogramme, NFS, coagulation (CIVD), créatinine toutes les 4 à 6 heures.

Accueil de la famille en réanimation : oui, mais avec accompagnement

Réponse à la famille :

"Bonjour, je comprends votre inquiétude et je vais vous expliquer comment cela va se passer. Mme Fontaine est en réanimation car son état nécessite une surveillance et des soins intensifs. Vous pouvez la voir, c'est important pour elle et pour vous. Avant d'entrer, je dois vous préparer à ce que vous allez voir."

Ce que vous leur expliquez avant l'entrée :

• L'environnement de réanimation : nombreux moniteurs, alarmes, pompes, câbles - expliquer leur rôle de façon simple ("ces appareils surveillent son coeur, sa respiration, sa pression artérielle en permanence")
• L'état de Mme Fontaine : conscience réduite, peut ne pas répondre clairement, présence de cathéters et sondes
• Consignes d'hygiène : friction hydro-alcoolique à l'entrée, port de surblouse si prescrit
• Durée de visite : adaptée à l'état de la patiente (généralement 15 à 30 min par visite)

Ce que vous faites pendant la visite :

• Accompagner la famille dans la chambre, présenter l'infirmier(e) référent(e)
• Permettre le contact physique (tenir la main) : le toucher reste un vecteur de communication précieux même en état de conscience réduit
• Répondre aux questions dans la limite de votre rôle infirmier : les informations médicales sur le pronostic et l'évolution relèvent du médecin
• Proposer un entretien avec le médecin senior ou l'infirmière coordonnatrice

Cadre réglementaire : la loi du 4 mars 2002 (loi Kouchner) garantit aux proches le droit à l'information. Les recommandations SRLF (Société de Réanimation de Langue Française) préconisent des visites ouvertes et l'implication des proches dans les soins de réanimation (recommandations "famille en réanimation" 2009, actualisées 2019).

D : Mme Fontaine, 54 ans, J3 post-sigmoidectomie pour péritonite. T° 39,4°C, FC 118, TA 82/50, FR 26/min, SpO2 94%. Lactates 4,2 mmol/L. Oligurie depuis 4h (diurèse < 0,5 mL/kg/h). Score SOFA en cours d'évaluation.
A : Médecin alerté immédiatement. Remplissage NaCl 0,9 % 500 mL en 30 min administré.