CC S5 Aplasie fébrile chimio

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Définition : Aplasie fébrile = fièvre ≥ 38,3 °C en une mesure ou ≥ 38 °C pendant 1 heure + polynucléaires neutrophiles (PNN) < 0,5 G/L (aplasie) ou < 1,0 G/L avec décroissance prévisible.

Confirmation chez M. Lecomte :

• PNN = 0,2 G/L → aplasie sévère (< 0,1 G/L = profonde)
• T° 38,8 °C + frissons
• J10 post-chimio = nadir attendu (les PNN chutent au maximum 8-14 jours après une chimio myélosuppressive)
  → Aplasie fébrile confirmée

Pourquoi c'est une urgence vitale :
Sans polynucléaires, il n'y a pas de réponse immunitaire aux bactéries → sepsis foudroyant possible en quelques heures. La mortalité sans antibiothérapie débutée dans l'heure est très élevée. Le signe de fièvre EST l'alarme : il n'y a pas d'autres signes habituels d'infection (pas de pus, pas de signes locaux car pas de PNN pour les produire).

Dans les 15 premières minutes :

1. Isolement protecteur : chambre individuelle, masque chirurgical pour le patient (protection vis-à-vis de l'environnement), masque FFP2 pour soignants si procédure aéroportée
2. Monitoring : scope, SpO2, TA, FC, FR, T° : réévaluation toutes les heures
3. Ponction de la chambre implantable (PAC) avec aiguille de Huber, asepsie chirurgicale stricte → prélèvements sang sur PAC + sang périphérique (2 paires d'hémocultures : 1 sur PAC, 1 en périphérie) avant toute antibiothérapie

Dans les 30 premières minutes :
4. Hémocultures + ECBU + RX thorax (identifier le foyer infectieux)
5. Antibiothérapie IV large spectre (sur prescription urgente) : β-lactamine anti-Pseudomonas (pipéracilline-tazobactam ou ceftazidime) dans l'heure : ne pas attendre les résultats microbiologiques
6. Perfusion soluté : NaCl 0,9 % 500 mL si hémodynamique limite (TA 118 → limite basse pour ce patient)

Dans l'heure :
7. Facteurs de croissance (G-CSF : filgrastim) sur prescription → stimule la production de neutrophiles
8. Précautions plaquettaires (plaquettes 42 G/L) : pas d'injection IM, pas de prise de tension bras dominant, pression 5 min après toute ponction

Risque majeur : infection sur PAC = bactériémie d'origine cathéter → peut être point de départ d'un sepsis foudroyant chez un patient sans défense immunitaire.

Signes d'infection sur PAC à surveiller :

• Rougeur, chaleur, œdème autour de la chambre
• Douleur ou sensibilité au site
• Fièvre persistante malgré antibiothérapie bien conduite
• Hémocultures positives en l'absence de foyer clinique évident

Technique de ponction en aplasie (encore plus rigoureuse) :

• Lavage mains chirurgical + gants stériles
• Désinfection cutanée au chlorhexidine alcoolique (minimum 30 secondes de contact)
• Aiguille de Huber stérile
• Rinçage pulsé au NaCl après chaque utilisation
• Vérification du reflux sanguin avant toute injection

Si suspicion d'infection sur PAC :
Les hémocultures sur PAC vs périphérie permettent de différencier une bactériémie sur cathéter (pousse plus tôt sur PAC) → si confirmé, antibiothérapie prolongée + ablation du PAC possible.

Signes à surveiller et à signaler immédiatement (ne pas attendre) :

• Fièvre ≥ 38 °C (une seule mesure) : appel de l'équipe d'oncologie ou des urgences → jamais de paracétamol pour "couvrir" la fièvre sans signalement
• Frissons intenses, sensation de malaise brutal
• Saignement inhabituel : épistaxis prolongée, pétéchies, ecchymoses (plaquettes basses)
• Essoufflement au repos ou rapidement progressif
• Douleur abdominale intense

Précautions à domicile pendant le nadir (J8-J14) :

• Éviter les foules, transports en commun aux heures de pointe
• Pas de fruits ou légumes non lavés/non cuits
• Hygiène des mains très rigoureuse (patient ET entourage)
• Ne pas prendre d'AINS (ibuprofène, aspirine) sans avis médical (risque hémorragique sur thrombopénie)
• Pas de vaccins vivants pendant le traitement

Carte de patient immunodéprimé :
Rappeler au patient d'avoir sa carte (ou application) et de la montrer à tout professionnel de santé (dentiste, kiné, etc.) → informer de l'immunodépression avant tout acte.

D : M. Lecomte, 52 ans, LBDGC sous R-CHOP, J10 cycle 3. Admis pour aplasie fébrile : T° 38,8 °C à l'entrée, PNN 0,2 G/L, plaquettes 42 G/L. Frissons depuis hier soir. Pas de foyer évident. TA 118/72, FC 104, SpO2 97 % AA. PAC porteur.
A : Isolement protecteur mis en place. PAC ponctionné asepsie chirurgicale. Hémocultures × 2 (PAC + périphérie) + ECBU + RX thorax réalisés. Pipéracilline-tazobactam 4 g IV débuté à 14h30 (30 min après admission). G-CSF sur prescription administré. Remplissage NaCl 500 mL. Monitoring continu.
R : T° à H+2 : 38,2 °C. TA 122/76, FC 94. Patient confortable, frissons disparus. Prochaine réévaluation à 17h (T°, constantes, réponse clinique). Résultats hémocultures attendus 24-48h. Précautions plaquettes en cours. Médecin prévenu si détérioration hémodynamique ou T° > 39 °C.