Aplasie febrile
La neutropénie fébrile post-chimiothérapie est une urgence oncologique vitale. La fièvre est souvent le SEUL signe d'infection car l'absence de PNN empêche la formation de pus. Sans antibiotiques dans l'heure, la mortalité atteint 5 à 10 %.
C'est quoi ?
- Fièvre ≥ 38,3°C une fois ou ≥ 38°C pendant 1h
- ET PNN < 500/mm³ (ou < 1000/mm³ avec descente prévisible < 500)
- Contexte : patient sous chimiothérapie ou en post-cure (nadir à J10-J14)
Physiopathologie
La chimiothérapie détruit les cellules à division rapide, dont les précurseurs médullaires des monocytes et neutrophiles.
- Nadir : point le plus bas des PNN, survient à J10-J14 selon le protocole
- Portes d'entrée privilégiées :
- Muqueuses altérées (mucite)
- Cathéters veineux centraux (CVC, chambre implantable)
- Tube digestif (entérocolite, translocation bactérienne)
- Particularité : absence de PNN → pas de pus, pas d'abcès visible → la fièvre est souvent le seul signe clinique d'alerte
Comment ça se présente ?
| Signe | Particularité en aplasie |
|---|---|
| Fièvre | Souvent seul signe présent |
| Frissons | Possible, signe de bactériémie |
| Rougeur/pus au point de ponction | Peut être ABSENT malgré infection |
| Hypotension, tachycardie | Choc septique : urgence vitale |
| Toux, dyspnée | Pneumonie possible |
L'absence de signe localisé ne rassure pas. Un patient en aplasie peut avoir une septicémie sans aucun foyer visible.
Bundle aplasie fébrile : délai < 1h
Étape 1 : Hémocultures x2 AVANT tout antibiotique
- 1 prélèvement périphérique
- 1 prélèvement sur cathéter/chambre implantable si présent
- Objectif : identifier le germe responsable
Étape 2 : Bilan biologique
- NFS (confirmation PNN), CRP, PCT
- Ionogramme, créatinine (adaptation posologique antibiotiques)
- ASAT, ALAT (hépatotoxicité associée possible)
Étape 3 : Examens complémentaires selon clinique
- ECBU si signes urinaires
- Radio thorax systématique
- Hémocultures sur tous les accès veineux centraux
Étape 4 : Antibiothérapie à large spectre < 60 min
- Tazocilline (pipéracilline-tazobactam) 4g/500mg IV : première intention
- Imipénème (Tienam) : si choc septique ou allergie
- Ajustement selon antibiogramme et documentation microbiologique
Étape 5 : G-CSF si prescrit
- Filgrastim (Neupogen®) : facteur de croissance des granulocytes
- Stimule la production médullaire de PNN
- Sur prescription médicale uniquement
Précautions en chambre
- Chambre individuelle obligatoire
- Précautions contact (tablier + gants pour les soins)
- Visiteurs limités, port du masque chirurgical recommandé
- Alimentation sans risque microbiologique :
- Pas de crudités, pas de fruits non épluchés
- Pas de fromage au lait cru
- Pas de charcuterie crue
- Aliments cuits et servis chauds
Rôle IDE : points clés
- Ne jamais attendre la confirmation du médecin pour signaler une fièvre chez un patient sous chimio : appeler immédiatement
- Éducation du patient en ambulatoire : "Fièvre = aller aux urgences oncologiques SANS attendre"
- Tracer l'heure exacte de la fièvre, du premier prélèvement et du premier antibiotique
- Informer le patient de ne pas prendre de paracétamol seul à domicile sans signaler la fièvre (masque la fièvre)
Points de vigilance
Repérer toute aggravation clinique et alerter le médecin.
Les 3 choses à retenir
- Fièvre + chimio = urgence vitale : antibiotiques < 60 min, l'heure compte vraiment
- Hémocultures AVANT les antibiotiques : c'est l'unique chance d'identifier le germe
- Pas de pus ne signifie pas pas d'infection : les PNN manquent pour former l'abcès
Voir aussi
→ Liens à compléter
Cette fiche est un support de révision pour étudiants en soins infirmiers (ESI 2e année). Elle ne remplace pas les protocoles institutionnels ni le jugement clinique. Toujours se référer aux procédures du service et aux prescriptions médicales.