M. Garnier, 78 ans, consulte aux urgences pour oligurie et fatigue intense depuis 3 jours. Traitement habituel : Ramipril 10 mg/j (IEC pour HTA), Furosémide 40 mg/j (diurétique), et ibuprofène 400 mg x3/j (automédication pour gonalgie depuis 10 jours).

Réponds à toutes les questions avant de consulter les réponses.

Définition de l'IRA (KDIGO 2012) :

L'IRA est définie par l'un des critères suivants :

• Augmentation de la créatinine ≥ 26,5 µmol/L en moins de 48h
• Augmentation de la créatinine ≥ 1,5 fois la valeur de base en moins de 7 jours
• Diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 6 heures

Application au cas :

• Créatinine passée de 95 à 387 µmol/L → × 4 par rapport à la valeur de base → critère rempli (bien supérieur au seuil × 1,5)
• Diurèse : 300 mL/24h pour 74 kg = 0,07 mL/kg/h → oligoanurie sévère → critère rempli

Stade KDIGO : Stade 3 (créatinine ≥ 3 fois la valeur de base) → IRA sévère

Le "triangle de la mort" en néphrologie :

Association de trois classes médicamenteuses qui, combinées (surtout en contexte de déshydratation ou de bas débit rénal), provoquent une IRA potentiellement sévère :

Chez M. Garnier : les trois sont présents (ibuprofène en automédication + Ramipril + Furosémide), aggravés par une déshydratation (perte 3 kg, apports hydriques insuffisants). Triangle de la mort complet.

Hyperkaliémie à 5,8 mEq/L - risque et surveillance :

Risque principal : troubles du rythme cardiaque

• Hyperkaliémie → dépolarisation des cellules cardiaques → tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, voire ACR
• Seuil d'alerte : K+ > 5,5 mEq/L → surveillance rapprochée
• Seuil critique : K+ > 6,5 mEq/L ou signes ECG → urgence thérapeutique

Signes ECG de l'hyperkaliémie (à connaître) :

• Ondes T amples, pointues et symétriques (premières à apparaître)
• Allongement PR, élargissement QRS
• Onde sinusoïdale → FV → ACR

Surveillance IDE prioritaire :

• ECG immédiat et répété selon évolution
• Scope continu
• Kaliémie de contrôle selon prescription
• Surveiller les signes : paresthésies des membres, faiblesse musculaire, crampes
• Ne pas administrer de potassium (perfusions, alimentation enrichie) sans avis médical

Éducation sur l'ibuprofène :

"Vous avez raison que l'ibuprofène est vendu sans ordonnance, mais 'sans ordonnance' ne veut pas dire 'sans danger', surtout à votre âge et avec vos traitements.

Voici ce qui s'est passé : l'ibuprofène a diminué l'irrigation de vos reins, et le Ramipril et le Furosémide que vous prenez tous les jours ont amplifié cet effet. Sans compter que vous avez peu bu ces derniers jours, ce qui a encore aggravé les choses. Le résultat, c'est que vos reins ont souffert et fonctionnent maintenant au quart de leur capacité normale."

Messages clés à transmettre :

• Les AINS (ibuprofène, kétoprofène) sont contre-indiqués sous IEC, ARA2 ou diurétiques
• Avant toute automédication, signaler la liste complète de ses médicaments au pharmacien
• Alternative pour la douleur articulaire : paracétamol (sans interaction avec ces traitements)
• Boire suffisamment, surtout en période de chaleur ou en cas d'infection

Tracer dans le dossier : éducation thérapeutique réalisée, compréhension vérifiée

Surveillance du remplissage vasculaire chez un patient IC :

Risque principal : surcharge volémique → OAP
Un rein qui ne filtre plus peut ne pas éliminer le volume perfusé → accumulation liquidienne → décompensation cardiaque.

Pendant la perfusion :

• TA, FC, FR, SpO2 toutes les 30 minutes
• Surveiller : dyspnée, orthopnée, crépitants pulmonaires à l'auscultation (si formé), œdèmes des membres inférieurs
• Diurèse horaire (sonde urinaire ou recueil) → la réponse au remplissage se voit par une reprise de la diurèse
• État de conscience, asthénie

Après perfusion :

• Pesée quotidienne → prise de poids = rétention hydrique
• Créatinine de contrôle à H+6, H+24
• Avertir le médecin si : SpO2 chute, dyspnée apparaît, diurèse reste < 30 mL/h malgré le remplissage

D : M. Garnier, 78 ans, IC modérée, HTA. Arrivée urgences pour oligurie (300 mL/24h), fatigue intense depuis 3j. Perte pondérale 3 kg. TA 158/96, FC 92. Créatinine 387 µmol/L (base 95), DFG 14, K+ 5,8, Bic 17. Traitement : Ramipril + Furosémide + ibuprofène en automédication depuis 10j.
A : Médecin alerté. Ibuprofène, Ramipril et Furosémide suspendus sur prescription. ECG réalisé (T pointues en V2-V4, sans élargissement QRS). Scope continu posé. VVP posée. Remplissage NaCl 0,9 % 1L/4h débuté à 14h30. Éducation patient réalisée sur dangers des AINS sous IEC/diurétiques.
R : À 18h30 - diurèse reprise à 60 mL/h. TA 144/86, FC 84, SpO2 97 %. Pas de signes d'OAP. Créatinine de contrôle prévue à 20h. Patient compréhensif sur l'éviction future des AINS.