CC IRA aiguë
M. Robert, 68 ans · ATCD : HBP connue non traitée, HTA sous Ramipril + Ibuprofène automédication depuis 1 semaine pour lombalgie
Amené par sa femme pour oligurie depuis 48h, asthénie majeure, nausées
→ Voir aussi : IRA · Dialyse · Hyperkaliémie
TA : 165/98 mmHg · FC : 92/min · T° : 37,2°C
Diurèse : < 200 mL/24h (oligurie sévère)
Biologie : Créatinine 580 µmol/L (N < 110), Urée 28 mmol/L, K+ 6,1 mmol/L, Bicarbonates 16 mmol/L
ECG : ondes T pointues en V1-V4 (hyperkaliémie)
Échographie rénale : dilatation bilatérale des cavités pyélo-calicielles, globe vésical 900 mL
Triade : oligurie + globe vésical + rein dilaté à l'écho = obstruction sous-vésicale (HBP)
Aggravée par les AINS (vasoconstriction afférente) + IEC (baisse pression de filtration)
Urgence : K+ 6,1 + ondes T pointues = risque d'arythmie létale immédiate
Chronologie de prise en charge
| Heure | Action IDE | Résultat attendu |
|---|---|---|
| T0 | Appel médecin + scope ECG continu + VVP + bilan complet | Surveillance arythmies |
| T+5 min | Sondage vésical (globe) : noter couleur, volume urine | Levée obstacle + décompression |
| T+10 min | Gluconate de calcium 1g IV lent sur 10 min (K+ > 6 + ondes T) | Protection myocardique |
| T+15 min | Bicarbonate de sodium 42 ‰ 50 mL IV (acidose + K+) | Transfert K+ en intracellulaire |
| T+20 min | Restriction hydrique + arrêt Ramipril et Ibuprofène | Éliminer les néphrotoxiques |
| T+1h | Ionogramme de contrôle + diurèse horaire | Efficacité levée obstacle |
| T+2h | Discussion dialyse si K+ persistant > 6,5 ou anurie | Épuration extrarénale |
Diurèse horaire (objectif > 0,5 mL/kg/h après levée obstacle)
ECG toutes les 30 min tant que K+ > 5,5 mmol/L
Scope continu : risque de FV ou TV sur hyperkaliémie
Bilan entrées/sorties strict : pas de remplissage excessif (risque OAP sur rein défaillant)
Poids quotidien
Données : M. Robert, 68 ans, IRA obstructive sur HBP + AINS. Créatinine 580 µmol/L, K+ 6,1 mmol/L, ondes T pointues ECG. Globe vésical 900 mL à l'écho.
Actions : Sondage vésical à T+5 min : 850 mL urine marron concentrée. Gluconate de calcium IV à T+10 min. Arrêt Ramipril et Ibuprofène. Bicarbonate 42 ‰ en cours.
Résultat : Diurèse 420 mL en 2h post-sondage. K+ contrôle à 2h : 5,4 mmol/L. ECG : disparition des ondes T pointues. Créatinine à contrôler à 24h. Patient sous surveillance continue, pas d'indication de dialyse en urgence pour l'instant.