Mme Leroy, 71 ans, diabétique de type 2. Traitement : Insuline Lantus 24 UI/soir + Metformine 1 g x2/j + Gliclazide 60 mg/j. Hospitalisée en service de médecine interne depuis 2 jours pour pneumonie communautaire sous antibiothérapie.

Réponds à toutes les questions avant de consulter les réponses.

Définition de l'hypoglycémie sévère :

L'hypoglycémie sévère est définie par :

• Glycémie capillaire < 0,50 g/L (< 2,8 mmol/L)
• ET/OU signes neurologiques graves nécessitant l'assistance d'une tierce personne pour la correction (confusion, convulsions, perte de connaissance, impossibilité de s'alimenter seul)

Application au cas de Mme Leroy :

Oui, il s'agit bien d'une hypoglycémie sévère :

• Glycémie capillaire : 1,8 mmol/L (0,32 g/L) : nettement inférieure au seuil de 2,8 mmol/L
• Signes neurologiques présents : Glasgow 12, somnolence, réponses confuses, tremblements, sueurs
• Impossibilité de se corriger seule (déglutition altérée, trouble de conscience) : critère de sévérité indiscutable

Le tableau clinique associe des signes adrénergiques (sueurs, tremblements, tachycardie) et des signes neuroglycopéniques (confusion, somnolence, Glasgow abaissé), caractéristiques de l'hypoglycémie profonde.

Conduite à tenir immédiate dans les 2 premières minutes :

1. Appeler le médecin de garde immédiatement (ou sonner l'urgence selon le protocole) : patient à risque vital, nécessité de prescription IV rapide.
2. Ne pas laisser la patiente seule : risque de convulsion ou de chute. Mettre les barrières de lit, décubitus latéral de sécurité si risque de vomissement.
3. Poser ou vérifier la VVP : accès veineux indispensable pour le traitement IV.
4. NE PAS donner de sucre per os : déglutition altérée, risque de fausse route.
5. Préparer le traitement IV selon la prescription médicale attendue (G30% ou glucagon).
6. Monitoring continu : FC, SpO2, TA, surveillance neurologique rapprochée.
7. Tracer l'heure, la glycémie capillaire et l'état clinique dans le dossier de soins.

Pourquoi ne pas donner de sucre per os :

La déglutition de Mme Leroy est altérée par la somnolence (Glasgow 12). Donner du sucre, du jus de fruit ou tout aliment par voie orale exposerait à un risque majeur de fausse route et d'inhalation bronchique, pouvant provoquer une pneumonie d'inhalation ou un arrêt respiratoire. La voie orale est formellement contre-indiquée en cas de trouble de la conscience ou de déglutition insuffisante.

Alternative IV : Sérum glucosé hypertonique G30%

• Produit : Glucosé 30% (ampoules de 10 mL dosées à 3 g de glucose)
• Posologie habituelle : 1 à 2 ampoules (3 à 6 g = 10 à 20 mL) en IV lent sur 1 à 3 minutes, renouvelable
• Voie : IV stricte, en intra-veineux direct sur VVP (produit irritant pour les veines)
• Alternative si pas de VVP disponible : Glucagon 1 mg IM ou SC (GlucaGen), action en 10-15 min (si glycogènes hépatiques suffisants - moins efficace si dénutrition)

Surveillance après correction :

• Glycémie capillaire toutes les 15 minutes jusqu'à normalisation (> 4,5 mmol/L / 0,80 g/L)
• Puis toutes les heures pendant 2 heures
• Surveillance neurologique : Glasgow, réactivité, orientation
• Resucrage oral dès que la déglutition est sécurisée (collation glucidique : pain, biscuits)
• Risque de rebond hypoglycémique avec le Gliclazide (sulfamide hypoglycémiant, demi-vie longue) : surveillance prolongée sur 24h

Administration de l'Insuline Lantus ce soir : à ne PAS administrer sans réévaluation médicale

Raisonnement infirmier :

L'IDE ne peut pas décider seule de modifier, adapter ou suspendre une prescription. Cependant, son rôle est d'alerter le médecin avant l'heure de l'injection et de lui soumettre les éléments cliniques suivants :

• Hypoglycémie sévère ce matin à 0,32 g/L sous Insuline Lantus 24 UI
• Facteur déclenchant identifié (jeûne lié à la pneumonie, fièvre, anorexie)
• Persistance possible des facteurs favorisants ce soir (appétit réduit, état fébrile)
• Risque de récidive hypoglycémique nocturne (Lantus : action sur 24h, pic entre 4h et 8h du matin)

Décision médicale attendue : réduction de dose, suspension temporaire, ou substitution selon la glycémie de 20h. L'IDE doit tracer dans le dossier le signalement fait au médecin, la décision prise et l'heure.

Règle de sécurité : ne jamais administrer une insuline si la glycémie capillaire pré-injection est < 1,40 g/L sans avis médical (seuil variable selon les protocoles institutionnels).

3 facteurs favorisants de l'hypoglycémie chez Mme Leroy :

1. Jeûne / anorexie liée à la pneumonie : Mme Leroy n'a pas mangé le dîner de la veille. L'Insuline Lantus administrée la veille au soir continue d'agir sur 24 heures alors que l'apport glucidique est insuffisant. Ce déséquilibre apport/insuline est la cause directe de l'hypoglycémie.

2. Association Insuline + Gliclazide (sulfamide hypoglycémiant) : le Gliclazide stimule l'insulinosécrétion de façon insulino-indépendante. Son action s'additionne à celle de l'Insuline Lantus, majorant le risque hypoglycémique. Les sulfamides sont responsables d'hypoglycémies prolongées et sévères, particulièrement chez le sujet âgé (classe à haut risque hypoglycémique).

3. Age avancé (71 ans) avec risque d'insuffisance rénale fonctionnelle : chez le sujet âgé, la perception des signes précurseurs d'hypoglycémie (tremblements, palpitations) est souvent atténuée (hypoglycémie asymptomatique jusqu'à un stade avancé). De plus, en cas d'insuffisance rénale (fréquente dans ce contexte : déshydratation liée à la fièvre), l'élimination rénale du Gliclazide et de la Metformine est ralentie, avec accumulation et potentialisation de l'effet hypoglycémiant.

D : Mme Leroy, 71 ans, DT2. Découverte somnolente à 7h00, Glasgow 12, transpiration profuse, n'a pas mangé depuis la veille. Glycémie capillaire : 0,32 g/L. Lantus 24 UI + Gliclazide en cours.
A : Médecin alerté immédiatement. G30 % 60 mL IV sur prescription administré à 7h15. Monitoring posé. Glycémie de contr