ECG Lecture Systématique
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ECG - Lecture systématique en 8 étapes
La lecture ECG suit toujours le même ordre pour ne rien manquer. L'IDE pose le tracé, le transmet et sait identifier les signes d'alarme. La méthode en 8 étapes s'applique à chaque ECG sans exception.
Rappel anatomique : le circuit électrique du coeur
Le signal électrique suit un chemin précis à chaque battement :
Noeud sinusal (oreillette droite) → dépolarisation auriculaire (onde P) → Noeud auriculo-ventriculaire (AV) → ralentissement du signal (intervalle PR) → Faisceau de His → Branches droite et gauche → Réseau de Purkinje → dépolarisation ventriculaire (complexe QRS) → contraction ventriculaire → repolarisation (onde T)
Toute perturbation de ce circuit se lit sur l'ECG.
Les 12 dérivations : ce qu'elles explorent
Dérivations des membres (plan frontal)
| Dérivation | Territoire exploré |
|---|---|
| I | Latéral gauche |
| II | Inférieur (référence, onde P visible) |
| III | Inférieur |
| aVR | Cavités droites (inversée par convention) |
| aVL | Latéral gauche haut |
| aVF | Inférieur |
Dérivations précordiales (plan horizontal)
| Dérivation | Territoire exploré |
|---|---|
| V1 - V2 | Septum, ventricule droit |
| V3 - V4 | Antérieur (apex) |
| V5 - V6 | Latéral gauche |
II, III, aVF = territoire inférieur (artère coronaire droite)
V1-V4 = territoire antérieur (IVA)
I, aVL, V5-V6 = territoire latéral (circonflexe)
Le papier ECG : lire les carreaux
| Carreau | Temps | Voltage |
|---|---|---|
| Grand carreau (5 mm) | 0,20 seconde | 0,5 mV |
| Petit carreau (1 mm) | 0,04 seconde | 0,1 mV |
La vitesse de défilement standard est de 25 mm/sec.
Méthode systématique en 8 étapes
Toujours lire dans le même ordre. Ne jamais sauter d'étape, même si un élément attire l'oeil.
Étape 1 - Rythme : régulier ou irrégulier ?
Comparer les intervalles RR sur plusieurs complexes consécutifs.
- Régulier : intervalles RR constants (variation < 10 %)
- Irrégulier : intervalles RR variables
Outil : poser un compas ou marquer les R sur une feuille et comparer.
Étape 2 - Fréquence cardiaque
Méthode rapide (rythme régulier) :
FC = 300 / nombre de grands carreaux entre deux ondes R consécutives
| Grands carreaux entre 2 R | FC approximative |
|---|---|
| 1 | 300 /min |
| 2 | 150 /min |
| 3 | 100 /min |
| 4 | 75 /min |
| 5 | 60 /min |
| 6 | 50 /min |
Méthode précise :
FC = 1500 / nombre de petits carreaux entre deux ondes R
Rythme irrégulier : compter le nombre de QRS sur 10 secondes et multiplier par 6.
Normale : 60 à 100 /min
Étape 3 - Onde P
Chercher en dérivation II (onde P la plus visible).
Questions à poser :
- Présente ? Une onde P visible avant chaque QRS ?
- Positive en II ? (morphologie normale)
- Précède chaque QRS ? Rapport P/QRS = 1/1 ?
Si oui aux 3 questions : rythme sinusal confirmé.
Si non : arythmie supraventriculaire ou jonctionnelle à identifier.
Étape 4 - Intervalle PR
Mesurer du début de l'onde P au début du QRS.
| Valeur | Interprétation |
|---|---|
| 0,12 - 0,20 sec (3-5 petits carreaux) | Normal |
| > 0,20 sec | Bloc auriculo-ventriculaire (BAV) |
| < 0,12 sec | Syndrome de préexcitation (Wolff-Parkinson-White) |
Étape 5 - Complexe QRS
Mesurer la durée du QRS (début à fin).
| Valeur | Interprétation |
|---|---|
| < 0,12 sec (< 3 petits carreaux) | Normal, conduction intraventriculaire rapide |
| > 0,12 sec (>= 3 petits carreaux) | Bloc de branche ou ESV |
Observer aussi la morphologie : aspect RSR' en V1 (BBD), onde Q de nécrose.
Étape 6 - Segment ST
Comparer au niveau de la ligne isoélectrique (segment TP).
| Anomalie | Valeur seuil | Évocation principale |
|---|---|---|
| Sus-décalage | >= 1 mm dans >= 2 dérivations contiguës | IDM (STEMI), péricardite |
| Sous-décalage | >= 0,5 mm | Ischémie sous-endocardique, digitaliques |
| Isoélectrique | - | Normal |
Tout sus-décalage ST = appel médecin immédiat. Ne pas attendre.
Étape 7 - Onde T
Normalement positive dans la plupart des dérivations (sauf aVR où elle est négative).
| Anomalie | Évocation |
|---|---|
| Onde T inversée | Ischémie, séquelle d'IDM, BBG |
| Onde T pointue et symétrique | Hyperkaliémie (en tente) |
| Onde T aplatie | Hypokaliémie, hypothyroïdie |
Étape 8 - Intervalle QT
Mesurer du début du QRS à la fin de l'onde T, en dérivation II ou V5.
| Sexe | Valeur normale (QTc corrigé) |
|---|---|
| Homme | < 440 ms |
| Femme | < 460 ms |
QT long : risque de torsade de pointes (TV polymorphe grave).
Causes fréquentes : médicaments (fluoroquinolones, amiodarone, antipsychotiques), hypokaliémie, hypomagnésémie.
Correction de Bazett : QTc = QT / √RR (en secondes)
Tableau récapitulatif des valeurs normales
| Paramètre | Valeur normale |
|---|---|
| Fréquence cardiaque | 60 - 100 /min |
| Intervalle PR | 0,12 - 0,20 sec (3-5 petits carreaux) |
| Durée QRS | < 0,12 sec (< 3 petits carreaux) |
| Segment ST | Isoélectrique (+/- 1 mm) |
| QTc homme | < 440 ms |
| QTc femme | < 460 ms |
Les 3 choses à retenir
- Lire toujours dans le même ordre : rythme → fréquence → onde P → PR → QRS → ST → T → QT. Ne jamais sauter d'étape.
- Rythme sinusal normal : onde P positive en II, avant chaque QRS, PR 0,12-0,20s, QRS fin, ST isoélectrique.
- Sus-décalage ST ou QRS larges chaotiques : appel médecin immédiat sans délai. L'IDE pose, observe et transmet.