Rhabdomyolyse

En 2 mots

Destruction massive des cellules musculaires avec libération de myoglobine dans le sang → la myoglobine est toxique pour les tubules rénaux → risque d'IRA grave. Le traitement repose sur une hyperhydratation IV massive et urgente pour "rincer" les reins. CPK > 1000 UI/L = seuil d'alerte.

C'est quoi ?

La lyse des fibres musculaires libère de grandes quantités de myoglobine (protéine intracellulaire musculaire) dans la circulation. La myoglobine filtrée par le glomérule précipite dans les tubules rénaux en milieu acide → obstruction tubulaire → nécrose tubulaire aiguë → IRA. De plus, la lyse musculaire libère du potassium (hyperkaliémie menaçante) et des enzymes (CPK, LDH, ASAT).

Causes principales :

Traumatique : écrasement musculaire (polytraumatisme, syndrome des loges), compression prolongée ("crush syndrome")
Non traumatique : effort physique extrême (marathon, convulsions prolongées), coup de chaleur, électrocution, ischémie musculaire, intoxications (alcool, statines à haute dose, cocaïne, CO), myopathies inflammatoires

Comment ça se présente ?

Signe	Ce qu'on observe
Urines marron/coca-cola	Myoglobinurie → signe cardinal, très évocateur
Douleurs musculaires	Diffuses ou localisées selon la cause
Faiblesse musculaire	Atteinte des muscles proximaux, difficultés à se lever
Oligurie	Signe d'IRA débutante → surveiller diurèse
Fièvre	Réaction inflammatoire, infection associée
Œdèmes musculaires	Gonflement des masses musculaires atteintes

Urines marron = alerte

Des urines de couleur marron/thé/coca-cola chez un patient traumatisé ou post-effort intense = myoglobinurie jusqu'à preuve du contraire → CPK en urgence.

Rôle IDE

Surveillance horaire de la diurèse (objectif > 200-300 mL/h pendant la phase de traitement)
Hyperhydratation IV massive sur prescription : NaCl 0,9 % ou sérum bicarbonaté 1,4 % (alcalinisation → prévient la précipitation de myoglobine) : souvent 1 L/h en phase aiguë
Bilans biologiques : CPK (x4-6h), créatinine, ionogramme (K⁺ ↑), bilan hépatique, NFS, coagulation (risque de CIVD)
Surveiller les signes de syndrome des loges : douleur intense à l'étirement passif, tension cutanée, paresthésies → urgence chirurgicale (fasciotomie)
Surveillance ECG si hyperkaliémie (K⁺ > 5,5) : ondes T pointues, QRS élargis → traitement urgent
Éviter les AINS et les néphrotoxiques (aggravent l'IRA)
Surveiller les complications : IRA oligoanurique (dialyse possible), hyperkaliémie, hypocalcémie, CIVD

Points de vigilance

Syndrome des loges

Complication fréquente après traumatisme ou ischémie musculaire prolongée : la pression dans la loge musculaire augmente → compression vasculaire et nerveuse → ischémie irréversible en quelques heures. Signes : les 5 "P" (Pain, Pallor, Paresthesia, Paralysis, Pulselessness). URGENCE CHIRURGICALE : fasciotomie.

Hyperkaliémie sur rhabdomyolyse

La lyse cellulaire libère massivement du K⁺ intracellulaire → hyperkaliémie pouvant dépasser 7 mmol/L. Risque de fibrillation ventriculaire. ECG en continu obligatoire, traitement urgent si K⁺ > 6 mmol/L (gluconate de calcium IV, insuline-glucose, bicarbonate).

Les 3 choses à retenir

"CPK > 1000 UI/L + urines marron = rhabdomyolyse" → hyperhydratation IV en urgence, ne pas attendre l'IRA
"Diurèse > 200-300 mL/h = objectif du traitement" → la diurèse forcée élimine la myoglobine avant qu'elle détruise les tubules
"K⁺ + scope continu" → l'hyperkaliémie peut tuer par arythmie avant même que l'IRA soit installée

Voir aussi

Insuffisance rénale aigue · CIVD · Polytraumatisme · Kaliémie · Créatinine · LDH

Outil pédagogique · Source : HAS/SFMU recommandations

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