Plaies chroniques

En 2 mots

Une plaie chronique est une plaie qui ne cicatrise pas en 4 à 6 semaines malgré des soins adaptés. Les trois principales causes sont l'ulcère veineux (insuffisance veineuse), l'ulcère artériel (AOMI) et le mal perforant plantaire (diabète). L'IDE évalue et adapte le pansement selon le stade de cicatrisation (détersion → bourgeonnement → épidermisation).

C'est quoi ?

Processus de cicatrisation bloqué par une cause locale (ischémie, infection, corps étranger) ou générale (diabète, dénutrition, immunodépression, corticothérapie). La cicatrisation normale passe par : hémostase → inflammation → bourgeonnement → épidermisation.

Les 3 grandes étiologies :

Type	Cause	Localisation	Douleur
Ulcère veineux	Insuffisance veineuse chronique (hypertension veineuse)	Face interne de jambe, au-dessus malléole interne	Peu douloureux
Ulcère artériel	AOMI (ischémie chronique)	Extrémités des orteils, dos du pied, malléole externe	Très douloureux, aggravé en décubitus
Mal perforant plantaire	Neuropathie diabétique + hyperpression	Zones d'appui plantaire (têtes métatarsiennes)	Indolore (neuropathie)

Comment évaluer une plaie (T.I.M.E) ?

Critère	Description
T : Tissu	Nécrose (noir) / Fibrine (jaune) / Bourgeonnement (rouge) / Épidermisation (rosé)
I : Infection	Signes locaux (chaleur, œdème, écoulement purulent, odeur)
M : Moisture (humidité)	Trop sèche (nécrose) vs trop exsudative → adapter le pansement
E : Épidermisation / bordure	Avancée des berges (bonne) vs macération / bourrelets (mauvaise)

Rôle IDE

Évaluation systématique à chaque soin : localisation, dimensions (L × l × P), stade T.I.M.E, exsudat, odeur, berges, douleur (EVA)
Choix du pansement selon stade :
- Nécrose sèche : hydrocolloïde épaisse ou hydrogel (réhydrater)
- Fibrine/détersion : alginate, hydrofibre, pansement au charbon (odeur)
- Bourgeonnement : interfaces, hydrocellulaire, non-adhérent
- Épidermisation : tulles, pansements films, hydrocolloïde mince
Ulcère veineux : contention après cicatrisation, jambe surélevée au repos
Ulcère artériel : NE PAS comprimer (contre-indiqué si IPS < 0,6), contrôle vasculaire urgent
Mal perforant plantaire : décharge stricte du membre (fauteuil roulant, chaussure de décharge)
Lutte contre la dénutrition : zinc, vitamine C, protéines → indispensables à la cicatrisation
Traçabilité et photographie horodatée à chaque pansement

Points de vigilance

Contention et ischémie artérielle

La compression (bande, bas de contention) est le traitement de base de l'ulcère veineux, mais elle est CONTRE-INDIQUÉE si l'ulcère est artériel ou mixte (composante artérielle dominante, IPS < 0,6). Appliquer une compression sur un ulcère artériel peut entraîner une ischémie aiguë et une amputation. L'index de pression systolique (IPS) doit être mesuré avant toute contention.

Infection de plaie chronique vs colonisation

Toute plaie chronique est colonisée par des bactéries. L'infection est définie par des signes locaux (chaleur, œdème, érythème périphérique, exsudat purulent, odeur) et/ou des signes généraux (fièvre). Un prélèvement de plaie n'est indiqué qu'en cas d'infection clinique, pas de façon systématique (risque de sur-traitement antibiotique).

Les 3 choses à retenir

"Évaluer T.I.M.E avant chaque soin" → le pansement se choisit en fonction du tissu et de l'humidité, pas par habitude
"Ulcère artériel = jamais de compression" → mesurer l'IPS ou appeler le médecin avant d'appliquer une bande
"Décharge + nutrition = base du traitement" → sans décharger et sans corriger la dénutrition, aucun pansement ne cicatrisera

Voir aussi

Artérite des membres inférieurs · Diabète de type 2 · Insuffisance cardiaque · Dénutrition · Escarre

Outil pédagogique · Source : HAS / SFETD recommandations

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