ECOS4 Erreur Médicamenteuse
Contexte du scénario
À 14h00, vous prenez votre poste en service de médecine interne. Mme Fontaine, 68 ans, est hospitalisée pour pneumonie communautaire et reçoit un traitement par Amoxicilline 1g IV x3/j. En préparant la perfusion de 14h, vous constatez que la poche a déjà été préparée et étiquetée "Amoxicilline 1g IV" par votre collègue (qui vient de partir en pause).
En consultant le dossier avant d'administrer, vous lisez clairement en rouge sur la page de garde : ALLERGIE PÉNICILLINES (rash + urticaire).
Phase 1 - Identifier la situation (Décision immédiate)
Vous avez devant vous une poche prête à être branchée, une prescription médicale d'amoxicilline datée de ce matin, et une allergie documentée aux pénicillines dans le dossier.
Que faites-vous en premier ?
La règle des 5B Avant toute administration, l'IDE vérifie les 5B. Ici, l'une des vérifications révèle un problème majeur. Que faire quand une prescription semble manifestement dangereuse ?
Ne pas administrer la perfusion.
La règle est absolue : en cas d'allergie documentée, on n'administre jamais avant vérification et clarification.
Actions immédiates :
- Mettre de côté la poche préparée (ne pas la jeter : elle constitue une preuve).
- Relire le dossier complet : allergie confirmée → contre-indication formelle aux pénicillines (dont l'amoxicilline = famille bêtalactamine).
- Alerter le médecin prescripteur immédiatement → l'amoxicilline est contre-indiquée chez cette patiente.
Phase 2 - Contacter le médecin
Vous appelez le médecin responsable. Il vous répond : "Ah oui, c'est moi qui ai prescrit. J'avais vu l'allergie mais je pensais que c'était une allergie aux céphalosporines que le dossier avait mal retranscrite. Je vérifie et je vous rappelle."
Que répondez-vous et quelle est votre posture IDE ?
L'IDE a un rôle spécifique dans la chaîne médicamenteuse. Quelle est votre responsabilité légale face à une prescription manifestement dangereuse ? Quel article du code de la santé publique s'applique ?
Vous maintenez le refus d'administrer jusqu'à clarification écrite.
"Je comprends, Docteur, mais je ne peux pas administrer cette perfusion tant que l'allergie n'est pas levée par écrit dans le dossier et que vous n'avez pas modifié ou confirmé la prescription. Je vous attends pour qu'on clarifie ensemble."
Principes :
- L'IDE est le dernier rempart dans la chaîne de sécurité médicamenteuse.
- Une prescription médicale ne s'exécute jamais si elle est manifestement dangereuse pour le patient (art. R. 4312-29 du code de la santé publique).
- Ce n'est pas une remise en cause du médecin, c'est une obligation légale et éthique.
Ne jamais :
- Administrer en attendant une confirmation verbale future.
- Considérer que "le médecin a sûrement raison".
- Demander à un collègue d'administrer à votre place.
Phase 3 - Résolution et remplacement
Le médecin revient dans le service et confirme : c'était bien une allergie aux pénicillines (ancienne hospitalisation). Il s'agit d'une erreur de prescription. Il annule l'amoxicilline et prescrit : Levofloxacine 500 mg IV x1/j.
Que vérifiez-vous avant d'administrer la Levofloxacine ? Que fait-on de la poche d'amoxicilline ?
Changer d'antibiotique en cours de prise en charge Appliquez les 5B sur le nouveau médicament. Recherchez les contre-indications spécifiques aux fluoroquinolones.
Quel est le statut de la poche d'amoxicilline maintenant ?
Avant d'administrer la Levofloxacine :
- Prescription écrite, signée, datée dans le dossier.
- Vérifier les contre-indications : allergie aux fluoroquinolones ? Antécédent de tendinopathie sous quinolones ? Allongement du QT (interaction médicamenteuse) ?
- Reconstitution et dilution selon protocole (compatible NaCl 0,9 % ou G5%, durée selon RCP).
- 5B : Bon patient, Bon médicament, Bonne dose, Bonne voie, Bon moment.
La poche d'amoxicilline :
- Ne pas jeter - conserver comme pièce de l'événement indésirable.
- Elle sera décrite dans la déclaration et éliminée selon le protocole DASRI après traçabilité complète.
Phase 4 - Déclaration de l'événement indésirable
La patiente n'a reçu aucun médicament dangereux. L'erreur a été interceptée avant administration. Il s'agit d'un événement indésirable médicamenteux évité de justesse (near-miss).
Que déclarez-vous, comment et à qui ?
Quoi déclarer : Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) de type "erreur médicamenteuse interceptée". La gravité potentielle était élevée (réaction allergique sévère, choc anaphylactique possible).
Comment :
| Démarche | Outil / Destinataire |
|---|---|
| Déclaration interne obligatoire | Formulaire EI du service / logiciel qualité (ex. BlueKango, signalement.social-sante.gouv.fr) |
| Signalement médecin responsable | Déjà fait (médecin prescripteur informé) |
| Signalement cadre infirmier | Obligatoire → traçabilité dans le registre qualité |
| Pharmacovigilance | Si le médicament avait été administré et causé un effet indésirable → déclaration au centre régional de pharmacovigilance |
Pourquoi déclarer même sans dommage ?
- Identifier les facteurs systémiques (allergie mal indexée, prescription sans consultation du dossier).
- Alimenter la base des near-miss → amélioration des processus.
- Obligation légale depuis la loi HPST (2009) et le décret de 2016 sur la sécurité des patients.
Ce qui s'est passé à analyser :
- L'allergie était dans le dossier mais le prescripteur ne l'a pas vérifiée.
- La prescription aurait dû être bloquée par une alerte logicielle (si présente).
- La poche était déjà préparée sans vérification de l'allergie.
Phase 5 - Transmission DAR et annonce à la patiente
Expliquez la situation à Mme Fontaine, puis rédigez la transmission DAR.
Transmission à la patiente (communication non accusatrice) :
"Madame Fontaine, en prenant mon poste, j'ai vérifié votre dossier avant de vous administrer le traitement. J'ai vu votre allergie aux pénicillines, et le médicament prescrit était justement de cette famille. Je n'ai pas administré la perfusion. Le médecin a été prévenu, il a confirmé l'allergie et a changé votre traitement. Vous allez recevoir un autre antibiotique tout aussi efficace pour votre pneumonie, sans risque d'allergie. Avez-vous des questions ?"
Points clés :
- Honnêteté : l'erreur s'est produite mais a été interceptée.
- Pas d'accusation nominale d'un collègue ou du médecin.
- Rassurer sur la suite des soins.
- Tracer dans le dossier : "patiente informée de l'événement indésirable intercepté".
D : Mme Fontaine, 68 ans, pneumonie communautaire. Allergie documentée aux pénicillines (rash + urticaire). Prise de poste 14h00 : découverte poche Amoxicilline 1g IV préparée par IDE précédente, allergie non vérifiée. Prescription d'amoxicilline présente au dossier malgré allergie clairement indiquée sur page de garde.
A : Perfusion non administrée. Poche conservée (preuve). Médecin prescripteur alerté à 14h05. Confirmation de l'erreur de prescription (allergie méconnue lors de la prescription). Amoxicilline annulée. Nouvelle prescription : Levofloxacine 500 mg IV à 14h25 - administrée après vérification des 5B (pas d'allergie aux fluoroquinolones, pas de CI QT selon dossier). Patiente informée. Cadre infirmière prévenue. Déclaration EI remplie et transmise au référent qualité à 15h00.
R : Levofloxacine bien tolérée à 15h30. T° 38,2°C, FC 88, TA 122/78, SpO2 96 %. Aucune réaction allergique. Patiente calme et compréhensive. Allergie resaisie et surlignée en rouge dans tous les champs du dossier informatique. Médecin informé de la déclaration EI.
Grille d'auto-évaluation ECOS
| Compétence évaluée |
|---|
| Vérification allergie avant administration |
| Refus d'administration justifié sans agressivité |
| Alerte médecin avec arguments précis |
| Conservation de la poche comme preuve |
| Maintien du refus jusqu'à clarification écrite |
| Vérification des CI de la Levofloxacine avant administration |
| 5B appliqués au nouveau médicament |
| Déclaration EI (quoi, comment, à qui) |
| Near-miss déclaré malgré absence de dommage |
| Communication patiente sans accusation nominale |
| Traçabilité dans le dossier |
| Transmission DAR structurée (D/A/R distincts) |
Les 3 choses à retenir
- L'IDE est le dernier filtre de sécurité - ne jamais administrer un médicament contre-indiqué, même sur prescription médicale
- Conserver la poche préparée comme pièce de l'événement indésirable - ne jamais jeter
- Déclarer tout near-miss même sans dommage : c'est une obligation légale et un outil d'amélioration
Voir aussi
ECOS · Administration médicaments · Transmissions DAR · Antibiotiques