ECOS2 Chute Patient Agé

1. Quel signe clinique est évocateur de fracture du col du fémur ?
2. Quelles autres complications potentielles devez-vous évaluer en urgence ?

En cas de nécessite, se rappeler qu'en situation l'évaluation A-B-C-D-E fonctionne toujours !

Signe évocateur de fracture du col fémur :

• Jambe droite raccourcie et en rotation externe → attitude vicieuse caractéristique d’une fracture du col fémoral.
• Douleur localisée à la hanche → EVA/EN + impotence fonctionnelle complète du membre inférieur.

Autres complications à évaluer :

• État neurologique → Glasgow, orientation, confusion aiguë ? (syndrome confusionnel fréquent post-traumatique chez la personne âgée).
• Traumatisme crânien → a-t-elle heurté la tête ? Douleur crânienne, perte de connaissance initiale ? Surtout sous Rivaroxaban (anticoagulant → risque hémorragie intracrânienne).
• Blessures associées → dos, membres supérieurs, hématomes.
• Durée passée au sol → risque de rhabdomyolyse si > 30 min, déshydratation, hypothermie.
• Constantes → TA (hypotension orthostatique déclenchante ?), FC, SpO2, glycémie.

1. Alerter le médecin immédiatement → suspicion de fracture du col fémoral, patient sous anticoagulant (Rivaroxaban) → Dernière prise du traitement ? + Fragilité liée à l’âge.
2. Ne pas mobiliser seule → attendre le médecin avant de relever, sauf urgence vitale (froid, inconfort extrême → couvrir avec une couverture en attendant).
3. Antalgie → signaler la douleur (EN 6/10) au médecin pour prescription d’antalgique (paracétamol IV ou PO), ne pas administrer d’AINS (insuffisance rénale fréquente chez le sujet âgé + interaction avec Rivaroxaban).
4. Rassurer et installer confortablement → couverture, parler calmement, ne pas laisser seule.
5. Ne donner rien à boire ni à manger (mise à jeun préventive → probable chirurgie).
6. Informer l’équipe, noter l’heure de découverte et les circonstances.

1. Pourquoi le groupe-RAI est-il demandé ?
2. Pourquoi vérifier la dernière prise de Rivaroxaban ?
3. Quel est le délai chirurgical recommandé pour une fracture du col fémoral chez la personne âgée ?

Radiographie de hanche droite en urgence (bassin face + hanche profil)

• Qu’est-ce que c’est ? : Imagerie pour visualiser une éventuelle fracture.
• Pourquoi ? :
  • Jambe droite raccourcie et en rotation externe → signe pathognomonique de fracture du col fémoral.
  • Douleur hanche droite (EN 6/10) + impotence fonctionnelle → confirmation nécessaire avant mobilisation.
• Actions infirmières :
  • Sur prescription : Accompagner la patiente en radiologie (avec brancard + surveillance continue).
  • Autonome : Ne pas mobiliser la patiente avant la radio, surveiller la douleur (antalgique si prescrit), tracer l’heure de réalisation.

Bilan sanguin (NFS, ionogramme, créatinine, coagulation, groupe-RAI)

• Qu’est-ce que c’est ? : Analyses pour évaluer l’état général et préparer une éventuelle chirurgie.
• Pourquoi ? :
  • NFS : Recherche d’une anémie (aggrave l’hypoxie en cas de chirurgie).
  • Ionogramme/créatinine : Fonction rénale (importante pour l’anesthésie et le Rivaroxaban, éliminé par les reins).
  • Coagulation (TP/TCA) : Évaluer le risque hémorragique (sous Rivaroxaban, anticoagulant).
  • Groupe-RAI : Préparation à une transfusion peropératoire (fracture du col fémoral = chirurgie hémorragique).
• Actions infirmières :
  • Sur prescription : Prélever le sang dans les tubes adaptés (ex. : tube citraté pour coagulation).
  • Autonome : Étiqueter chaque tube (nom, date, heure), envoyer en urgence au laboratoire, surveiller les résultats (alerter si anémie ou trouble de coagulation).

Traçabilité anticoagulant : dernière prise de Rivaroxaban ?

• Qu’est-ce que c’est ? : Vérification du délai depuis la dernière prise d’anticoagulant.
• Pourquoi ? :
  • Rivaroxaban = AOD anti-Xa → pas d’antidote facilement accessible.
  • Le délai conditionne le risque hémorragique peropératoire (chirurgie possible 24h après la dernière prise en l’absence d’insuffisance rénale).
  • Antécédent de FA → risque thrombotique si arrêt trop long.
• Actions infirmières :
  • Autonome : Vérifier dans le dossier ou interroger la patiente/la famille, noter l’heure exacte dans le dossier, transmettre au médecin et au chirurgien.

Avis chirurgical orthopédique

• Qu’est-ce que c’est ? : Consultation spécialisée pour décision thérapeutique (ostéosynthèse ou prothèse).
• Pourquoi ? :
  • Fracture du col fémoral probable → prise en charge chirurgicale urgente (délai idéal < 24h pour limiter la morbi-mortalité liée à l’alitement).
  • Âge (82 ans) + antécédents (ostéoporose, chutes répétées) → risque élevé de complications (escarres, thrombose, déclin fonctionnel).
• Actions infirmières :
  • Sur prescription : Organiser la consultation (transmettre dossier complet : radio, bilan sanguin, antécédents).
  • Autonome : Préparer la patiente (mise à jeun si nécessaire), surveiller les constantes (TA, FC, SpO2), rassurer et expliquer la suite.

Perfusion : NaCl 0,9 % 500 mL IV

• Qu’est-ce que c’est ? : Apport hydrique et électrolytique.
• Pourquoi ? :
  • Patiente au sol depuis un certain temps → risque de déshydratation.
  • Préparation à la chirurgie → maintenir une volémie stable.
  • Sous Rivaroxaban → éviter l’hypovolémie (aggrave le risque thrombotique).
• Actions infirmières :
  • Sur prescription : Installer la perfusion, vérifier la VVP, régler le débit.
  • Autonome : Surveiller les signes de surcharge (TA, FC, SpO2, dyspnée), tracer le volume perfusé, contrôler le point de ponction (rougeur, douleur).>

1. Groupe-RAI :

• Une fracture du col fémoral se traite chirurgicalement (ostéosynthèse ou prothèse) → risque hémorragique peropératoire → anticiper la transfusion.
• Le groupe-RAI permet de :
  • Disposer du groupe sanguin du patient.
  • Détecter des agglutinines irrégulières (RAI) qui compliqueraient une transfusion d’urgence.

2. Dernière prise de Rivaroxaban :

• Le Rivaroxaban est un anticoagulant oral (AOD anti-Xa) sans antidote facilement accessible (andexanet alfa, coûteux et peu disponible).
• Avant toute chirurgie, le délai depuis la dernière prise conditionne :
  • Le risque hémorragique peropératoire.
  • Le délai acceptable pour la chirurgie.
• Règle générale : Chirurgie possible à partir de 24h après la dernière prise (en l’absence d’insuffisance rénale sévère).

3. Délai chirurgical recommandé :

• Moins de 48h (idéalement 24h) :
  • Recommandations HAS et sociétés de chirurgie orthopédique.
  • Objectif : Limiter la morbi-mortalité de l’alitement prolongé (pneumonie, escarres, thrombose, déclin fonctionnel) chez le sujet âgé.

• Déclaration de chute : selon le protocole institutionnel (fiche d’événement indésirable / signalement qualité).
• Transmission à l’équipe de nuit :
  • Mise à jeun à partir de minuit.
  • Surveillance neurologique (risque de confusion post-traumatique).
  • Antalgiques prescrits.
  • Rivaroxaban non administré ce soir (vérifier avec le médecin).
• Risque de nouvel épisode confusionnel : à surveiller (chute + stress + douleur + environnement perturbé + démence légère).
• Appel de la famille : informer, avec accord de la patiente (loi Kouchner).
• Éviter l’alitement prolongé avant chirurgie :
  • Prévention phlébite (contention, hydratation).
  • Prévention escarre (matelas adapté, changements de position si la douleur le permet).

D : Mme Girard, 82 ans, connue pour fibrillation auriculaire sous Rivaroxaban, démence légère, ostéoporose. Découverte au sol à 14h15, consciente, Glasgow 15, douleur hanche droite EN 6/10. Jambe raccourcie en rotation externe. Pas de traumatisme crânien TC clinique. Dernière prise de Rivaroxaban : ce matin à 8h avec le petit-déjeuner.

A : Médecin alerté à 14h20. Patiente non mobilisée. Antalgie (Paracétamol 1g PO) sur prescription. Bilan sanguin prélevé + groupe-RAI, radio hanche réalisée. Mise à jeun instaurée. Perfusion NaCl 0,9 % 500 mL démarrée. Rivaroxaban suspendu ce soir sur prescription. Déclaration d’événement indésirable rédigée.

R : Fracture du col fémoral droit confirmée. Chirurgie orthopédique programmée pour demain matin. Patiente coopérante et stable. Famille prévenue. Surveillance neurologique toutes les 2h prescrite.