Prise de constantes vitales
Les constantes vitales sont la base de toute évaluation clinique. Leur interprétation rapide permet de détecter une dégradation avant qu'elle soit cliniquement évidente. Un résultat anormal isolé = réévaluer. Deux résultats anormaux = appeler le médecin.
Les 6 constantes à mesurer
1. Fréquence cardiaque (FC)
- Mesure : pouls radial (index + majeur) 1 min, ou oxymètre de pouls
- Normale : 60-100 bpm
- Bradycardie < 60 · Tachycardie > 100
- Préciser : régulier ou irrégulier (FA ?)
- Normes FC
2. Tension artérielle (TA)
- Mesure : brassard au niveau du cœur, patient assis/allongé, après 5 min de repos
- Normale adulte : < 140/90 mmHg
- TA orthostatique : mesurer couché puis debout (HTO = chute ≥ 20 mmHg systolique)
- Toujours noter les deux bras à la première mesure
- Normes TA
3. Fréquence respiratoire (FR)
- Mesure : observer les mouvements thoraciques 1 min sans prévenir le patient (il modifie sa respiration sinon)
- Normale adulte : 12-20 cycles/min
- Tachypnée > 20 = signe de gravité souvent sous-estimé
- Normes FR
4. Température
- Mesure : tympanique (rapide), axillaire (+0,5°C pour estimer centrale), rectale (la plus fiable), temporale
- Normale : 36,5-37,5°C
- Fièvre ≥ 38°C · Hyperthermie > 40°C · Hypothermie < 35°C
- Normes Température
5. SpO₂ (saturation pulsée en O₂)
- Mesure : oxymètre de pouls sur doigt propre et sec
- Normale : ≥ 95 % (≥ 92 % si BPCO)
- Attention : valeur faussée si vernis à ongles, vasoconstriction, anémie sévère, CO
- Normes SpO₂
6. Douleur (EVA/EN)
- Évaluation systématique : échelle numérique 0-10, ou EVA (règle), ou échelle comportementale (Doloplus, Algoplus) si non communicant
- Normale : 0 · Légère 1-3 · Modérée 4-6 · Sévère 7-10
- Évaluation de la douleur
Glasgow (si altération neurologique)
| Paramètre | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ouverture yeux | Aucune | Douleur | Bruit | Spontanée | : | : |
| Réponse verbale | Aucune | Sons | Mots | Confus | Orientée | : |
| Réponse motrice | Aucune | Extension | Flexion | Évitement | Localisée | Sur ordre |
Score 15 = normal · Score ≤ 8 = coma · Score ≤ 12 = appel médecin urgent
Normes Glasgow
Rôle IDE
Points de vigilance
FC < 40 ou > 150 · TA sys < 80 ou > 200 mmHg · FR < 8 ou > 30 · SpO₂ < 88 % · T° > 40°C ou < 35°C · Glasgow ≤ 12 ou chute de 2 points · Douleur > 7 non soulagée
Mesure debout à faire systématiquement chez les patients sous antihypertenseurs, diurétiques, ou présentant des vertiges au lever. Chute ≥ 20 mmHg sys = HTO confirmée → prévention des chutes.
Voir aussi
Mémo urgences IDE · Évaluation de la douleur · Transmissions : SBAR et DAR · Glasgow