M. Karim, 24 ans, amené aux urgences par ses amis pour douleur abdominale intense évoluant depuis 18h. Pas d'antécédents connus. Pas de traitement habituel.

Réponds à toutes les questions avant de consulter les réponses.

Diagnostic le plus probable : appendicite aiguë

3 arguments cliniques :

1. Migration de la douleur : débute péri-ombilicale (douleur viscérale diffuse liée à l'inflammation initiale de l'appendice), puis se localise en FID (irritation péritonéale localisée)
2. Point de McBurney positif : douleur élective à la pression du point situé à l'union 1/3 externe - 2/3 interne de la ligne ombilic-épine iliaque antéro-supérieure droite → siège classique de l'appendice
3. Signe de Blumberg positif + défense localisée en FID → réaction péritonéale localisée, témoignant d'une irritation du péritoine pariétal

Signe de Blumberg :

Douleur provoquée par la décompression brusque de la FID après pression progressive : l'examinateur appuie lentement sur la FID puis relâche brusquement - la douleur est maximale au relâchement (et non à la pression).

Physiopathologie : La décompression brusque crée un mouvement du péritoine pariétal enflammé (péritonisme). Ce signe traduit une réaction péritonéale : le péritoine est irrité par le contact avec l'appendice enflammé. Si le Blumberg est positif à distance (FIG par exemple), il signe une péritonite généralisée → urgence chirurgicale absolue.

Réponse à l'étudiant :

Cette idée reçue est dépassée et contredite par les données actuelles.

Les recommandations (SFMU, HAS, études randomisées) montrent que l'antalgie précoce en cas de douleur abdominale aiguë ne masque pas le diagnostic, n'altère pas la décision chirurgicale et améliore la coopération du patient à l'examen.

Refuser l'antalgique à un patient douloureux à EN 8/10 est une faute de soin. L'évaluation clinique par le chirurgien reste fiable sous antalgique. La prescription est médicale - l'IDE l'administre sur prescription.

Ce qui est vrai : ne pas administrer d'AINS (ibuprofène, kétoprofène) sans prescription en cas de suspicion d'appendicite → risque hémorragique post-opératoire et gastroprotection. Ici le paracétamol IV est le bon choix : efficace et sans risque dans ce contexte.

Réponse à M. Karim :

"Je comprends que vous ayez faim, mais pour l'instant je dois vous demander de ne rien manger ni boire. Le chirurgien envisage une opération en urgence ce soir. Pour pouvoir vous endormir en toute sécurité, votre estomac doit être vide - sinon il y a un risque que vous régurgitiez et que cela passe dans vos poumons pendant l'anesthésie. On appelle ça le syndrome de Mendelson, c'est une complication grave. Je vais prévenir l'équipe de soignfirmance de vos dernières prises."

À tracer dans le dossier :

• Heure du dernier repas (hier) et heure du dernier verre
• Mise à jeun notifiée à M. Karim
• Avertir l'anesthésiste du jeûne effectif

4 vérifications IDE avant montée au bloc :

1. Identité et check-list pré-opératoire (protocole HAS) : identité du patient (bracelet, date de naissance), côté opéré identifié si applicable, consentement éclairé signé, allergie vérifiée et notifiée sur la check-list
2. Jeûne vérifié : heure du dernier repas et du dernier verre → tracer dans la check-list. Prothèses dentaires, lentilles, bijoux retirés
3. Bilan biologique et imagerie disponibles : résultats biologiques + échographie/scanner abdomen si réalisés, accessibles pour l'anesthésiste et le chirurgien
4. VVP perméable et prémédicaments administrés : selon prescription anesthésiste (anxiolytique, antiémétique), vérifier le débit de perfusion, étiqueter la VVP, contrôler la perméabilité

D : M. Karim, 24 ans, sans ATCD. Douleur abdominale EN 8/10 en FID depuis 18h, avec migration initiale périombilicale. T° 38,4°C, FC 102, TA 118/74. McBurney positif, Blumberg positif, défense FID. GB 14 200, CRP 68. Vomissements x2, jeûne depuis hier soir.
A : Monitoring posé. VVP 18G posée. Paracétamol 1g IV administré à 22h45 sur prescription. Mise à jeun notifiée. Chirurgien et anesthésiste informés. Check-list pré-opératoire complétée. Consentement signé. Bilan biologique et imagerie transmis.
R : Douleur réévaluée à EN 5/10 à 23h15 après Paracétamol. Patient calme, compréhensif. Montée en bloc prévue à 00h15. Famille prévenue par le patient lui-même.