M. Dubois, 68 ans, retrouvé à 9h15 par sa femme avec un déficit du membre supérieur droit et des troubles de la parole. Appel du 15 à 9h20, arrivée aux urgences à 9h50. ATCD : fibrillation auriculaire (FA) connue, HTA. Traitement habituel : Rivaroxaban 20 mg/j (dernière prise la veille au soir à 20h), Ramipril 5 mg/j.

Réponds à toutes les questions avant de consulter les réponses.

Score FAST appliqué à M. Dubois :

Score FAST : 3/3 - AVC suspecté, appel du 15 immédiat.

Heure présumée de début des symptômes : 22h00 la veille (dernier vu normal)

En l'absence de témoin direct du début des symptômes, la règle est de retenir l'heure du "dernier vu normal" comme heure de début présumée. Ici, l'épouse confirme que M. Dubois était normal à 22h00 la veille. Le délai depuis le dernier vu normal est donc d'environ 11h15 au moment de la découverte (9h15), soit bien au-delà de la fenêtre thérapeutique.

Pourquoi cette donnée est cruciale :

• La thrombolyse IV (alteplase) n'est indiquée que dans un délai de < 4h30 après le début des symptômes (ou le dernier vu normal si symptômes survenus pendant le sommeil).
• Au-delà de 4h30, le risque hémorragique de la thrombolyse dépasse le bénéfice attendu.
• La thrombectomie mécanique peut être discutée jusqu'à 24h selon les critères d'imagerie (IRM de perfusion), mais nécessite l'identification précise de la pénombre ischémique.
• Dans ce cas, le délai présumé > 4h30 exclut a priori la thrombolyse (à confirmer par l'imagerie).

5 soins IDE pendant l'attente de l'IRM :

1. Pose de la VVP et prélèvements biologiques prescrits : NFS, TP/TCA, ionogramme, glycémie, créatinine, bilan de coagulation (anti-Xa ou taux de Rivaroxaban si disponible). La VVP est indispensable pour tout traitement IV urgent.

2. Monitoring continu : scope ECG (surveillance du rythme FA, détection d'arythmie), SpO2, TA toutes les 15 min, FR. Tracer les constantes à heure fixe dans le dossier.

3. Maintien en décubitus dorsal strict, tête à plat (ou légèrement surélevée à 30° selon les protocoles UNV) : la position allongée favorise la perfusion cérébrale dans la zone ischémique.

4. Vérification de la déglutition avant tout apport oral : test de déglutition (eau plate, cuillère, selon protocole) - en cas d'aphasie et de déficit moteur, le risque de fausse route est élevé. Aucun médicament per os ni alimentation avant validation.

5. Information et accompagnement du patient et de son épouse : expliquer les étapes (IRM, évaluation neurologique), répondre aux questions sans formuler de pronostic. Recueillir les informations complémentaires (heure exacte des derniers médicaments, liste complète des traitements, allergies).

Contre-indication relative à la thrombolyse : prise de Rivaroxaban

M. Dubois prend du Rivaroxaban 20 mg (anticoagulant oral direct, anti-Xa), dernière prise la veille à 20h, soit environ 14 heures avant la prise en charge.

Pourquoi c'est une contre-indication relative :

• Le Rivaroxaban inhibe le facteur Xa et réduit l'activité procoagulante. En cas de thrombolyse par alteplase, le risque de transformation hémorragique (hémorragie intracrânienne) est significativement majoré par l'effet anticoagulant résiduel.
• La demi-vie du Rivaroxaban est de 5 à 9 heures. Après 14 heures, une activité résiduelle reste possible, surtout si insuffisance rénale associée.
• Les recommandations ESO/ESC 2023 : la thrombolyse est contre-indiquée si taux d'anti-Xa > 0,5 UI/mL ou si la prise d'AOD date de moins de 48h sans test de coagulation montrant une activité résiduelle nulle.

En pratique : un dosage du taux d'anti-Xa spécifique au Rivaroxaban doit être réalisé en urgence pour décision médicale. L'antidote (andexanet alfa) peut être envisagé dans certains centres mais son utilisation avant thrombolyse reste exceptionnelle.

Rappel : dans ce cas, le délai > 4h30 exclut de toute façon la thrombolyse, mais la question reste pertinente pédagogiquement pour les cas de réveil avec délai incertain analysés par IRM.

Justification physiopathologique de ne pas traiter la TA en phase aiguë d'AVC ischémique :

En phase aiguë d'AVC ischémique, l'autorégulation cérébrale est abolie dans la zone ischémique et la pénombre (zone de tissu cérébral souffrant mais encore viable).

La perfusion cérébrale dans la zone pénombre dépend directement de la pression artérielle systémique : c'est le phénomène de vasoparalysie cérébrale. Les vaisseaux de la zone ischémique ne peuvent plus adapter leur tonus vasculaire en réponse aux variations de pression.

Si l'on abaisse trop rapidement la TA :

• La pression de perfusion cérébrale chute
• La zone de pénombre (tissu encore sauvegardable) est sous-perfusée
• Le coeur de l'infarctus s'étend : aggravation du déficit neurologique

Recommandations (ESO 2023) :

• Si TA < 220/120 mmHg et pas de thrombolyse envisagée : ne pas traiter l'HTA
• Si thrombolyse : cible TA < 185/110 mmHg avant injection, < 180/105 mmHg pendant 24h après
• Si TA >= 220/120 mmHg : traitement prudent avec réduction progressive (< 15% en 24h)

Dans ce cas (TA 178/105 mmHg, pas de thrombolyse possible) : la décision du médecin est conforme aux recommandations.

4 complications précoces à surveiller dans les 72 premières heures en UNV :

1. Transformation hémorragique de l'infarctus

   • Signes d'alerte : aggravation brutale du déficit neurologique, céphalées soudaines intenses, vomissements, trouble de conscience, hypertension artérielle sévère nouvelle
   • Facteur de risque ici : anticoagulation préalable par Rivaroxaban

2. Oedème cérébral cytotoxique

   • Survient entre J1 et J4, pic à J3-J5 dans les infarctus étendus
   • Signes d'alerte : altération progressive du Glasgow, céphalées, vomissements en jet, bradycardie + hypertension (triade de Cushing = engagement cérébral)
   • Surveillance neurologique horaire : Glasgow, pupilles (taille, symétrie, réactivité), déficit moteur

3. Troubles de la déglutition : fausse route et pneumonie d'inhalation

   • Présents dans 30 à 50% des AVC en phase aiguë
   • Signes d'alerte : toux à la déglutition, voix mouillée, baisse SpO2 lors des repas, fièvre précoce
   • Surveillance : test de déglutition avant tout apport oral, position assise à 90° lors des repas, alimentation mixée si validée par orthophoniste

4. Thrombose veineuse profonde (TVP) et embolie pulmonaire

   • Favorisées par l'immobilisation, le déficit moteur, la FA (hypercoagulabilité)
   • Signes d'alerte : mollet douloureux, chaud, tendu (signe de Homans), dyspnée brutale, tachycardie, désaturation
   • Prévention : anticoagulation prophylactique selon prescription (délai à discuter selon transformation hémorragique), bas de contention, mobilisation précoce dès que possible

D : M. Dubois, 68 ans, FA connue sous Rivaroxaban. Arrivée à 9h50 pour déficit MSup droit brutal + aphasie depuis 9h15. Glasgow 14. TA 168/95, FC 88 irrégulier, SpO2 98%. Score NIHSS évalué.
A : Monitoring continu. Neurovasculariste alerté. Scanner cérébral sans injection réalisé à 10h10 (pas d'hémor