️ Nutrition parentérale

Définition et principe

La nutrition parentérale apporte directement par voie veineuse l'ensemble des macronutriments (glucides, lipides, protéines), électrolytes, vitamines et oligoéléments nécessaires à l'organisme. Elle court-circuite complètement le tube digestif.

Règle fondamentale : la nutrition entérale est toujours préférée à la nutrition parentérale si le tube digestif est fonctionnel - même partiellement.

Indications

• Tube digestif non fonctionnel : occlusion intestinale, ischémie mésentérique, iléus prolongé
• Fistule digestive haute débit (> 500 mL/j)
• Grêle court sévère (résection étendue)
• Post-opératoire de chirurgie digestive majeure si NE impossible
• Pancréatite aiguë sévère avec NE mal tolérée
• Complémentation si NE insuffisante (NP complémentaire)

Voies d'abord

Voie centrale (obligatoire si osmolarité > 800 mOsm/L)

Les poches standard de NP sont hyperosmolaires (900-1200 mOsm/L) : elles nécrosent les veines périphériques et nécessitent une veine centrale de gros calibre.

Voie périphérique (si osmolarité < 800 mOsm/L)

• Possible uniquement pour les NP courte durée avec poches hypoosmolaires
• Surveiller le point de ponction : risque de thrombophlébite +++
• Changer le site de VVP toutes les 72-96h

Composition des poches

Poches "tout-en-un" (ou 3 en 1)

Contiennent dans un seul sachet compartimenté :

• Glucides : source d'énergie principale (glucose)
• Acides aminés : apport protéique
• Lipides : émulsion lipidique (source d'énergie + acides gras essentiels)

Compléments à ajouter selon prescription

• Électrolytes : Na+, K+, Ca2+, Mg2+, phosphore (selon ionogramme)
• Vitamines hydrosolubres et liposolubles (ex : Cernevit®, Soluvit®)
• Oligoéléments : zinc, cuivre, sélénium, manganèse (ex : Nutryelt®)

Exemples de poches industrielles

Complications

Infectieuses : Kyste-Thrombose-Abcès-Translocation (KTAT)

• Le cathéter central est une porte d'entrée idéale pour les bactéries
• La NP est un milieu de culture riche pour les micro-organismes
• Signe d'alerte : fièvre inexpliquée sous NP = suspicion d'infection sur cathéter jusqu'à preuve du contraire
• Conduite : hémocultures sur cathéter et en périphérique, informer le médecin

Métaboliques

Syndrome de renutrition inappropriée

Mécanisme : après un jeûne prolongé, la réintroduction rapide de glucides stimule l'insuline → entrée massive de phosphore, potassium et magnésium dans les cellules → effondrements plasmatiques.

Conséquences : arythmies cardiaques, insuffisance respiratoire, encéphalopathie, décès possible.

Facteurs de risque : jeûne > 5 jours, dénutrition sévère, alcoolisme chronique, anorexie mentale.

Prévention IDE :

• Augmentation progressive des apports caloriques (commencer à 50% des besoins)
• Surveillance quotidienne du phosphore, K+ et Mg2+ les 5 premiers jours
• Signaler toute hypophosphatémie au médecin

Ce que je fais en tant qu'IDE

Préparation et branchement

• ✅ Vérifier la prescription : type de poche, volume, débit, durée, additifs
• ✅ Contrôler la poche : intégrité, absence de trouble ou précipité, date de péremption, mélange des compartiments effectué (casser les soudures si poche compartimentée)
• ✅ Asepsie stricte lors de la connexion : SHA, gants stériles, champ stérile
• ✅ Utiliser une ligne dédiée exclusivement à la NP sur le cathéter
• ❌ Ne jamais administrer d'autres médicaments sur la voie NP (incompatibilités physico-chimiques +++)

Surveillance pendant la perfusion

• ✅ Glycémie capillaire toutes les 4h (cible habituelle : 6-10 mmol/L en réanimation, < 10 mmol/L en service)
• ✅ Surveiller le point d'entrée du cathéter : rougeur, écoulement, douleur
• ✅ Surveiller les signes de surcharge hydrique : oedèmes, dyspnée, prise de poids rapide
• ✅ Surveiller la tolérance lipidique : aspect du patient, lipémie si prescrite
• ❌ Ne jamais accélérer une poche en retard pour rattraper le temps perdu → risque d'hyperglycémie aiguë et de surcharge

Changement de poche et tubulure

• ✅ Changer la poche et la tubulure toutes les 24h : milieu de culture idéal pour les germes
• ✅ Respecter l'asepsie stricte à chaque manipulation du cathéter
• ✅ Protéger la connexion avec un bouchon stérile ou une valve anti-retour

Bilans biologiques à surveiller

• ✅ Ionogramme sanguin quotidien (Na+, K+, Ca2+, phosphore, Mg2+) les premiers jours
• ✅ Glycémie veineuse à la prescription initiale
• ✅ Bilan hépatique et triglycérides 2x/semaine (NP prolongée)
• ✅ Poids quotidien (même horaire, même tenue)

Traçabilité

• ✅ Tracer dans le dossier : volume administré, glycémies capillaires, aspect du site cathéter
• ✅ Signaler toute fièvre inexpliquée, tout écart glycémique ou signe de surcharge

Les 3 choses à retenir

1. Voie dédiée NP = aucun autre médicament : les incompatibilités avec la NP peuvent provoquer des précipités dangereux et des obstructions de cathéter
2. Fièvre inexpliquée sous NP = suspicion infection de cathéter : hémocultures et appel médecin immédiat, ne pas attendre
3. Augmenter PROGRESSIVEMENT les apports après jeûne prolongé : le syndrome de renutrition est une urgence vitale qui se prévient