Nutrition entérale
️ Nutrition entérale par sonde
En 2 mots
La nutrition entérale (NE) consiste à apporter des nutriments directement dans le tube digestif via une sonde. Elle est indiquée dès que le tube digestif est fonctionnel mais que l'alimentation orale est impossible ou insuffisante. L'IDE assure la sécurité du patient par la vérification de la position de la sonde, la prévention de l'inhalation et la surveillance des complications.
Définition et principe
La nutrition entérale apporte directement dans le tube digestif (estomac ou intestin grêle) des préparations nutritives complètes via une sonde. Elle respecte la physiologie digestive et est toujours préférée à la nutrition parentérale si le tube digestif est fonctionnel.
Principe : "Si l'intestin fonctionne, utilise-le !"
Indications
- Dénutrition sévère avec tube digestif fonctionnel
- Troubles de déglutition : AVC, tumeur ORL, maladies neuromusculaires
- Coma ou troubles de la conscience
- Anorexie sévère (cancer, anorexie mentale sévère)
- Période post-opératoire précoce (anastomose digestive haute)
- Grands brûlés, polytraumatisés
Contre-indications
- Tube digestif non fonctionnel (occlusion, ischémie mésentérique)
- Fistule digestive haute débit
- Vomissements incoercibles
- Hémorragie digestive active
Voies d'abord
Sonde nasogastrique (SNG)
- Durée : court terme < 4 semaines
- Passage par la narine, l'oesophage, jusqu'à l'estomac
- Vérification de position : pH du liquide gastrique < 5,5 (ou radio thorax si doute)
- Avantage : pose rapide, réversible
- Inconvénient : inconfort, risque d'obstruction, épistaxis
Gastrostomie percutanée (GPE / PEG)
- Durée : long terme > 4 semaines
- Sonde mise en place par voie endoscopique (PEG) ou chirurgicale (GPE)
- Stomie directe dans l'estomac à travers la paroi abdominale
- Avantage : confort, discrétion, pas d'obstruction nasopharyngée
- Soins de stomie : nettoyage quotidien avec sérum physiologique, rotation de la sonde
Jéjunostomie
- Indiquée si gastroparésie, chirurgie gastrique ou risque d'inhalation majeur
- Sonde positionnée dans le jéjunum (au-delà du pylore)
- Administration obligatoirement en continu (pas de bolus possible)
Types de régimes entéraux
| Type | Composition | Indication |
|---|---|---|
| Polymérique | Protéines entières, glucides complexes, lipides | Tube digestif intact et fonctionnel |
| Semi-élémentaire | Protéines hydrolysées (peptides) | Malabsorption, Crohn, grêle court |
| Élémentaire | Acides aminés libres | Malabsorption sévère |
| Hypercalorique | 1,5-2 kcal/mL | Besoins augmentés, restriction hydrique |
| Hyperprot | Enrichi en protéines | Plaies, escarres, catabolisme |
⏱️ Modes d'administration
En continu par pompe
- Débit progressif sur 24h ou mode nocturne (10-12h/nuit)
- Pompe à nutrition entérale (ne pas confondre avec pompe IV !)
- Plus sûr : moins de résidu gastrique, meilleure tolérance digestive
- Indiqué si jéjunostomie (obligatoire), gastroparésie, risque d'inhalation
En bolus
- Fractions de 200-400 mL, 4 à 6 fois par jour
- Plus physiologique (simule les repas)
- Toléré si tube digestif fonctionnel et résidus gastriques faibles
- Contre-indiqué si jéjunostomie
Ce que je fais en tant qu'IDE
Avant chaque administration
- ✅ Vérifier la position de la SNG : aspirer du liquide gastrique et contrôler le pH (< 5,5 = estomac) - si doute : radio de contrôle
- ✅ Mesurer le résidu gastrique toutes les 4-6h (ou avant chaque bolus) : aspirer doucement avec une seringue de 60 mL
- ✅ Installer le patient en position semi-assise : tête à 30-45° minimum
- ✅ Vérifier la prescription : débit, volume total, type de régime
Pendant l'administration
- ✅ Maintenir la tête à 30-45° PENDANT toute la durée de la nutrition
- ✅ Surveiller les signes de mauvaise tolérance : nausées, vomissements, ballonnements, diarrhée
- ✅ Vérifier que la pompe fonctionne correctement (alarmes)
- ❌ Ne jamais réchauffer une poche au micro-ondes (risque brûlure et contamination)
Après chaque administration / passage de médicament
- ✅ Rincer la sonde avec 30 mL d'eau avant et après la nutrition ET après chaque médicament
- ✅ Maintenir la position assise encore 1h après la fin de la nutrition
- ✅ Changer la tubulure et le flacon/poche toutes les 24h
- ❌ Ne pas administrer de médicaments en comprimé entier par sonde : écraser ou utiliser forme liquide
Surveillance des complications
| Complication | Signes | Conduite IDE |
|---|---|---|
| Inhalation | Toux, désaturation, fièvre | Stopper NE, position assise, appeler médecin |
| Résidu gastrique élevé | > 250 mL à l'aspiration | Stopper NE, prévenir médecin |
| Diarrhée | > 3 selles liquides/j | Ralentir le débit, signaler, vérifier osmolarité |
| Obstruction sonde | Résistance au rinçage | Ne pas forcer, essayer eau tiède, signaler |
| Déplacement SNG | Inconfort, toux, doutes | Stopper IMMÉDIATEMENT, vérifier position |
Traçabilité
- ✅ Noter le volume administré, les résidus gastriques et la tolérance dans les transmissions
- ✅ Peser le patient 2x/semaine et noter les ingesta si alimentation mixte (NE + oral)
Les 3 choses à retenir
- Tête à 30-45° pendant la nutrition ET 1h après : c'est la règle de sécurité numéro 1 contre l'inhalation
- Vérifier la position de la SNG avant CHAQUE administration : un déplacement peut passer inaperçu et une nutrition dans le poumon est une urgence vitale
- Résidu gastrique > 250 mL : stopper et appeler - ne jamais forcer la poursuite d'une NE sans contrôle médical
Outil pédagogique : Toujours vérifier la prescription et le protocole nutritionnel du service