CC Thyroïde
Mme Claire, 38 ans, maladie de Basedow connue, traitée par carbimazole 20 mg/j. Arrêt du traitement de sa propre initiative il y a 2 mois. Admise aux urgences pour tachycardie extrême (FC 160 bpm), hyperthermie 39,8°C, agitation, vomissements, diarrhées × 6/j. Exophtalmie bilatérale connue.
Données initiales
- FC 160 bpm, irrégulier (FA) · TA 150/65 mmHg (PA différentielle élargie)
- T° 39,8°C · SpO₂ 96 %
- TSH < 0,01 mUI/L · T4L 85 pmol/L (N 12-22) · T3L 28 pmol/L (N 3,1-6,8)
- Score de Burch-Wartofsky : 70 (crise thyréotoxique probable > 45)
- Poids : 52 kg (perte de 8 kg depuis 3 mois)
- NFS : leucocytes 3,2 G/L (agranulocytose ? → NFS différentielle urgente)
Questions
1. Quels signes définissent la crise thyréotoxique ? En quoi est-elle différente d'une hyperthyroïdie sévère ?
2. Pourquoi la leucopénie est-elle préoccupante dans ce contexte ?
3. Quelles sont les 5 premières actions IDE à la prise en charge ?
4. Le médecin reprend le carbimazole + propranolol + hydrocortisone. Pour chaque médicament : quel est son rôle dans la crise ?
5. Mme Claire dit : "J'ai arrêté le médicament car j'avais peur des effets secondaires". Que lui répondez-vous ?
Éléments de réponse
La crise thyréotoxique est une forme extrême d'hyperthyroïdie avec défaillance multi-organe imminente. Critères : hyperthermie > 38,5°C + tachycardie > 140 + troubles neuropsychiques (agitation, confusion) + défaillance cardiaque (FA) + signes digestifs. Score de Burch-Wartofsky > 45 = crise probable, > 25 = suspicion. Mortalité 10-30 % sans traitement rapide.
Le carbimazole (ATS : antithyroïdien de synthèse) peut provoquer une agranulocytose (PNN < 0,5 G/L). Leucocytes 3,2 G/L = leucopénie → NFS différentielle urgente pour compter les PNN. Si agranulocytose confirmée → arrêt immédiat du carbimazole (risque infectieux vital). Tout patient sous ATS avec fièvre + angine = STOP ATS + NFS urgente.
- Scope continu (FA, FC > 160 = risque insuffisance cardiaque à haut débit)
- VVP + hydratation IV (déshydratation par hyperthermie + vomissements + diarrhées)
- Refroidissement physique : linge humide frais, ventilateur (paracétamol IV : pas d'AINS sur thyroïde)
- Bilan : TSH/T4L/T3L, NFS différentielle (agranulocytose), glycémie (hyperglycémie de stress), ionogramme, bilan hépatique
- Appel cardiologue + endocrinologue (crise thyréotoxique = urgence spécialisée)
- Carbimazole : bloque la synthèse des hormones thyroïdiennes (mais les hormones déjà stockées restent)
- Propranolol (bêtabloquant) : contrôle la tachycardie et les symptômes adrénergiques (tremblement, agitation) + inhibe la conversion T4→T3
- Hydrocortisone (corticoïde) : réduit la conversion T4→T3, traite l'insuffisance surrénalienne relative associée à la crise
"Je comprends votre inquiétude par rapport aux effets secondaires, c'est tout à fait normal de se poser des questions. Pouvez-vous me dire ce qui vous faisait peur en particulier ? Le carbimazole peut effectivement provoquer une baisse des globules blancs dans de rares cas : c'est pour ça qu'on surveille votre NFS régulièrement. Mais arrêter le traitement sans avis médical a exposé votre corps à une crise très grave, comme aujourd'hui. Ensemble, on peut trouver comment reprendre le traitement de façon sécurisée, en sachant exactement quoi surveiller."
Voir aussi
Hyperthyroïdie · Fibrillation atriale · Mémo urgences IDE · Stage Endocrinologie