CC Hémorragie digestive haute
M. Pierre, 52 ans · ATCD : ulcère duodénal connu, prise chronique d'Ibuprofène 400 mg × 3/j pour gonarthrose, fumeur 20 PA, pas d'anticoagulant
Arrivée aux urgences à 02h00 : "j'ai vomi du sang noir, beaucoup, j'ai failli m'évanouir en allant aux toilettes"
→ Voir aussi : Ulcère · AINS · IPP
TA : 88/55 mmHg · FC : 122/min (tachycardie compensatrice) · T° : 36,8°C
SpO2 : 97% en air ambiant · FR : 20/min
Aspect : pâleur intense, sueurs, marbrures genoux, TRC > 3 sec
Vomissement : hématémèse en "marc de café" × 2 estimés à 600 mL
Selles : méléna signalé (selles noires goudronneuses)
Biologie urgente : Hb 6,8 g/dL (N > 13), Ht 21%, Plaquettes 198G/L, TP 85%, Créatinine 145 µmol/L, Groupe sanguin RAI en urgence
Critères de gravité : TA sys < 100, FC > 100, Hb < 8 g/dL, hématémèse abondante
Score de Rockall pré-endoscopique : 4 (âge 52, choc, co-morbidité AINS) = risque élevé
Urgence absolue : remplissage + transfusion + endoscopie digestive haute dans les 12-24h
Chronologie de prise en charge
| Heure | Action IDE | Résultat attendu |
|---|---|---|
| 02h00 | 2 VVP grosses jauges (18G min) membres supérieurs + bilan RAI en urgence | Accès veineux fiable |
| 02h05 | Remplissage : NaCl 0,9% 500 mL en 15 min (choc hémorragique) | TA cible > 90 mmHg sys |
| 02h10 | O2 masque 10 L/min, scope continu, sonde urinaire (bilan entrées/sorties) | Surveillance choc |
| 02h15 | Oméprazole 80 mg IV bolus puis 8 mg/h en IVSE | Réduction sécrétions acides |
| 02h20 | Commande transfusion urgente (2 CGR) + appel gastroentérologue de garde | Correction Hb < 7 g/dL |
| 02h30 | Position Trendelenburg (sauf si vomissement actif) | Améliorer retour veineux |
| 02h45 | Transfusion 1er CGR sur 2h max + toutes les 30 min : TA/FC/diurèse | Hb cible 8-9 g/dL |
| 03h30 | Préparation du patient pour FOGD (fibroscopie) en urgence | Hémostase endoscopique |
Constantes toutes les 15 min pendant la phase aiguë (TA, FC, SpO2)
Diurèse horaire : objectif > 0,5 mL/kg/h (signe de reperfusion)
Surveillance des signes de récidive hémorragique : nouvelle hématémèse, méléna abondant, déstabilisation hémodynamique
Prévenir le patient à jeun strict (FOGD imminente)
Post-transfusion : vérification réaction transfusionnelle (frissons, fièvre, urticaire)
Données : M. Pierre, 52 ans, HDH massive sur ulcère connu aggravé par AINS. Hb 6,8 g/dL. Choc hémorragique débutant : TA 88/55, FC 122, marbrures. 2 épisodes d'hématémèse + méléna.
Actions : 2 VVP 18G. Remplissage NaCl 0,9% 1 L en 30 min. Oméprazole 80 mg IV + IVSE 8 mg/h. 2 CGR en cours de transfusion. Gastroentérologue prévenu : FOGD programmée à 05h00.
Résultat : Après 1 CGR : TA 105/65, FC 98. Diurèse : 45 mL/h. Pas de nouvelle hématémèse depuis 1h. Hb post-transfusion (2 CGR) à doser à 06h. Arrêt immédiat Ibuprofène, IPP à maintenir 72h IV. FOGD réalisée à 05h15 : ulcère duodénal Forrest Ib (saignement actif), hémostase par clips réalisée.