Terbinafine
Le champion des ongles infectés → c'est le traitement de référence des onychomycoses à dermatophytes, grâce à son action fongicide directe (il tue, pas juste bloque). Bilan hépatique obligatoire avant de commencer, et prévenir le patient : l'ongle mettra encore 12 à 18 mois à repousser normalement après guérison.
À quoi ça sert ?
La terbinafine, c'est le traitement de choix quand les ongles sont envahis par un dermatophyte (les champignons les plus fréquents dans les onychomycoses) :
- Ongles de pied : 3 mois de traitement oral
- Ongles de main : 6 semaines
- Pied d'athlète (entre les orteils), intertrigo inguinal ou corporel
- En crème pour les formes cutanées superficielles
Un point à retenir d'emblée : elle est inactive sur Candida. Si c'est une candidose des ongles, les azolés sont préférés.
Comment ça marche ? (simplifié)
La terbinafine bloque une enzyme différente de celle ciblée par les azolés (la squalène époxydase). Résultat à double effet : la membrane du champignon manque d'ergostérol ET une substance toxique, le squalène, s'accumule à l'intérieur. Le champignon est attaqué sur deux fronts simultanément.
Les azolés bloquent la recette de construction du mur du champignon. La terbinafine, elle, bloque la même chose ET injecte en plus une substance toxique dans les murs → double peine pour le champignon. C'est pour ça qu'elle est fongicide (elle tue) là où les azolés sont souvent seulement fongistatiques (ils bloquent la croissance).
Ce qu'il ne faut PAS faire
- Insuffisance hépatique sévère : la terbinafine est entièrement métabolisée par le foie → en cas d'IH sévère, elle s'accumule et devient toxique
- Allergie documentée à la terbinafine
- Insuffisance rénale sévère (DFG < 50) : réduire la dose ou éviter
- Grossesse T1 et T2 : éviter → données insuffisantes de sécurité
- Troubles hépatiques préexistants : bilan hépatique avant et pendant le traitement
- Dysgueusie (altération du goût) : fréquente (5-10% des patients), peut persister plusieurs semaines après l'arrêt → prévenir le patient avant de commencer pour qu'il ne panique pas
- Signes d'hépatotoxicité : ictère, urines foncées, douleur abdominale droite → arrêt et bilan urgent
- Rash cutané étendu → arrêt du traitement
Ce que je fais en tant qu'IDE
Les 3 choses à retenir
- Fongicide sur dermatophytes = meilleur que les azolés pour les ongles → mais n'oublie pas : inactive sur Candida (pas le bon médicament si c'est une candidose des ongles)
- Durée réelle de 12-18 mois pour la repousse visible de l'ongle → le traitement guérit la mycologie, l'ongle fait le reste à son rythme
- Bilan hépatique avant traitement → hépatotoxicité rare mais grave (réaction idiosyncrasique impossible à prédire)