Flecainide

En 2 mots

Antiarythmique classe IC réservé strictement au cœur sain. Son intérêt principal : la stratégie "pill-in-the-pocket" pour les crises de FA. Sa contre-indication absolue : toute cardiopathie ischémique → une erreur ici peut être fatale (étude CAST, 1989).

À quoi ça sert ?

Fibrillation auriculaire paroxystique sur cœur sain (cardioversion ou maintien du rythme sinusal)
Stratégie "pill-in-the-pocket" : prise unique lors d'une crise de FA (200-300 mg) → après validation préalable en cardio
Tachycardies supraventriculaires paroxystiques (WPW, TRIN)
TV idiopathique sur cœur sain (chambre de chasse du VD)

Comment ça marche ? (simplifié)

Le flécaïnide bloque les canaux sodium du cœur, ralentissant la conduction électrique dans toutes les structures cardiaques et interrompant les circuits électriques anormaux responsables des arythmies. Sur l'ECG, le QRS s'élargit → c'est un effet attendu, pas un signe d'alarme en lui-même. Sur un cœur sain, ça fonctionne bien. Sur un cœur abîmé (infarctus, IC), ce ralentissement peut créer des arythmies ventriculaires mortelles.

C'est comme ralentir le trafic sur toutes les routes du cœur en même temps → efficace pour éviter les embouteillages (arythmies) sur un réseau en bon état, mais catastrophique si les routes sont déjà endommagées. L'étude CAST (1989) a montré une multiplication par 3 de la mortalité chez les patients post-IDM : une leçon qui a changé la cardiologie.

Ce qu'il ne faut PAS faire

CI absolues : à vérifier systématiquement

Cardiopathie ischémique (ATCD d'IDM, angor, pontage, stent) → ABSOLUMENT CONTRE-INDIQUÉ
Dysfonction VG / insuffisance cardiaque (FEVG < 40%)
BAV 2 ou 3 non appareillé
Bloc de branche ou QRS > 120 ms préexistant

Interactions à surveiller

Amiodarone : double les concentrations de flécaïnide + effet pro-arythmique additif
Inhibiteurs CYP2D6 (fluoxétine, paroxétine) : augmentation des concentrations → signaler

Surveillance ECG obligatoire

ECG avant et après initiation : mesurer le QRS (ne pas dépasser +25% de la valeur de départ), le PR et le QTc
Si QRS s'élargit > 25% de la baseline → alerter le cardiologue immédiatement

Ce que je fais en tant qu'IDE

Vérifier SYSTÉMATIQUEMENT l'absence de cardiopathie dans les antécédents AVANT toute administration
ECG avant initiation et après chaque modification de dose → mesurer le QRS
Surveiller FC et rythme (scope si disponible)
Alerter si QRS augmente de plus de 25% par rapport à la valeur de référence
Pill-in-the-pocket : éduquer le patient → cette stratégie ne peut être utilisée qu'après un test supervisé en cardiologie. Ne pas improviser.

Les 3 choses à retenir

Cœur sain uniquement → mortalité multipliée par 3 en post-IDM (CAST 1989) : vérifier les ATCD cardiaques AVANT chaque administration
Allongement du QRS = effet attendu → surveiller l'ECG et alerter si > +25%
Pill-in-the-pocket = uniquement lors d'une crise de FA documentée, après validation cardiologique préalable

Voir aussi

Outil pédagogique

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