Pantoprazole

En 2 mots

IPP disponible en IV pour les urgences digestives, et IPP de choix chez les patients sous clopidogrel. Le protocole hémorragie digestive → 80 mg bolus puis 8 mg/h IVSE 72h → c'est une dose à connaître sur le bout des doigts.

À quoi ça sert ?

Brûlures et remontées acides (RGO, œsophagite)
Ulcère gastrique ou duodénal
Protection gastrique sous AINS, aspirine ou anticoagulants
Hémorragie digestive haute (IV, en urgence, après le geste hémostatique endoscopique)
Éradication de H. pylori (en trithérapie)
Syndrome de Zollinger-Ellison

Comment ça marche ? (simplifié)

Même mécanisme que l'oméprazole : prodrogue activée en milieu acide → fixation irréversible sur la pompe H+/K+-ATPase des cellules gastriques → arrêt de la production d'acide pendant 24-48h.

Son avantage sur l'oméprazole : moins d'inhibition du CYP2C19, donc moins d'impact sur l'activation du clopidogrel (qui a besoin de ce CYP pour devenir actif).

Même disjoncteur que l'oméprazole, mais avec moins d'interférences sur les autres médicaments traités par ce même circuit enzymatique hépatique. En pratique, chez un patient coronarien sous clopidogrel qui a besoin d'un IPP, pantoprazole = meilleur choix.

Ce qu'il ne faut PAS faire

CI absolues

Association avec la rilpivirine (antirétroviral) : le médicament ne peut plus être absorbé sans acidité gastrique → CI absolue

Précautions

Atazanavir : déconseillé (même problème d'absorption pH-dépendante)
Vérifier l'ordonnance globale en cas de doute sur les interactions CYP

À surveiller (traitement prolongé)

Magnésémie si traitement > 3 mois → hypomagnésémie silencieuse possible
Vitamine B12 si > 1 an
Densité osseuse si > 1 an chez les sujets à risque (personnes âgées, femmes ménopausées)
Réévaluer régulièrement la nécessité du traitement → les IPP sont souvent reconduits trop longtemps

Ce que je fais en tant qu'IDE

PO : administrer à jeun, 30 min avant le repas → règle commune à tous les IPP
IV hémorragie digestive : perfuser le bolus de 80 mg en 15-30 min, puis préparer et mettre en route la seringue électrique à 8 mg/h pour 72h → à mémoriser
Vérifier l'absence de rilpivirine dans le traitement en cours
Patient sous clopidogrel : pantoprazole (ou lansoprazole) à privilégier vs oméprazole → le noter dans le dossier
Traitement > 3 mois : surveiller magnésémie
Documenter la durée de traitement et proposer réévaluation à 4-8 semaines

Les 3 choses à retenir

IPP de choix sous clopidogrel → moins d'interaction CYP2C19 = l'antiagrégant reste efficace
Hémorragie digestive IV : 80 mg bolus → puis 8 mg/h IVSE 72h → dose à savoir par cœur
À jeun 30 min avant le repas pour une efficacité maximale → comme tous les IPP

Voir aussi

Oméprazole · Lansoprazole · Clopidogrel

Outil pédagogique : Toujours vérifier le RCP et les protocoles du service

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