Precautions complementaires
Les précautions complémentaires s'ajoutent toujours aux précautions standard, elles ne les remplacent pas. Elles sont prescrites en fonction du mode de transmission de l'agent infectieux et concernent 3 types distincts : Contact, Gouttelettes, Air.
C'est quoi ?
Quand le risque de transmission d'un agent infectieux dépasse ce que couvrent les précautions standard, on ajoute des précautions complémentaires ciblées. Elles sont décidées par le médecin et/ou l'équipe d'hygiène (CLIN/EOH) et matérialisées par une signalétique sur la porte de la chambre.
Il existe 3 types, selon la taille des particules et le mode de transmission :
Précautions Contact (PC)
Agents concernés
- BMR : SARM (Staphylocoque aureus résistant à la méticilline), EBLSE (entérobactéries productrices de BLSE), ERV (entérocoques résistants aux glycopeptides)
- Clostridium difficile
- Gale (Sarcoptes scabiei)
- Herpès cutané étendu
- Rotavirus (pédiatrie)
Mesures spécifiques
- Chambre seule obligatoire (ou regroupement épidémique si chambre individuelle impossible)
- Gants + blouse à manches longues : à enfiler à l'entrée dans la chambre, avant tout contact
- Matériel dédié au patient : stéthoscope, tensiomètre, thermomètre → restent dans la chambre
- Retirer les EPI avant de sortir de la chambre, hygiène des mains immédiate
La SHA est inefficace sur les spores de Clostridium difficile. Le lavage eau + savon est obligatoire après tout contact avec ce patient ou son environnement. Le nettoyage des surfaces doit utiliser un produit sporobactéricide (eau de Javel).
Précautions Gouttelettes (PG)
Agents concernés
- Grippe (influenza)
- COVID-19
- Méningite à méningocoque
- Coqueluche
- Oreillons
- Rubéole
Principe physique
Les gouttelettes > 5 µm se déposent rapidement (moins d'1 mètre). Elles ne restent pas en suspension dans l'air.
Mesures spécifiques
- Chambre seule, porte fermée
- Masque chirurgical pour le soignant : à mettre avant d'entrer dans la chambre
- Masque chirurgical pour le patient lors des transports internes ou si soignants à moins d'1 mètre
- Pas besoin de masque FFP2 sauf indication spécifique (acte aérogénisant, doute sur transmission aérienne)
Précautions Air (PA)
Agents concernés
- Tuberculose pulmonaire (bacille de Koch - BK)
- Rougeole
- Varicelle
- Zona disséminé
Principe physique
Les particules < 5 µm (aérosols) restent en suspension prolongée dans l'air et peuvent se disperser à grande distance.
Mesures spécifiques
- Chambre à pression négative (dépression) obligatoire : l'air sort, ne circule pas dans le couloir
- Masque FFP2 pour le soignant : protection filtrant 94 % des aérosols → le masque chirurgical est insuffisant
- Masque chirurgical/FFP1 pour le patient lors des transports (pour limiter la dispersion)
- Porte toujours fermée
- Minimiser les entrées dans la chambre
Tableau comparatif des 3 types
| Critère | Contact (PC) | Gouttelettes (PG) | Air (PA) |
|---|---|---|---|
| Taille particules | Direct/surface | > 5 µm | < 5 µm |
| Distance de transmission | Contact direct | < 1 mètre | Toute la pièce |
| Chambre seule | (ou regroupement) | porte fermée | pression négative |
| Masque soignant | Non (sauf PS) | Chirurgical | FFP2 obligatoire |
| Gants + blouse | À l'entrée | Non (sauf PS) | Non (sauf PS) |
| Matériel dédié | Non | Non | |
| Exemples | SARM, C. diff, gale | Grippe, COVID, méningocoque | BK, rougeole, varicelle |
Signalétique
Des panneaux standardisés (pictogrammes codés par couleur) sont apposés sur la porte de la chambre :
- Bleu : précautions contact
- Jaune : précautions gouttelettes
- Rouge : précautions air
Les panneaux indiquent les EPI à enfiler avant d'entrer. Les visiteurs doivent être informés et respecter les mêmes règles.
Ce que je fais en tant qu'IDE
- Je lis le panneau AVANT d'entrer dans la chambre et j'enfile les EPI correspondants
- En précautions contact : gants + blouse avant tout contact, matériel dédié laissé dans la chambre
- En précautions gouttelettes : masque chirurgical avant d'entrer
- En précautions air : masque FFP2 avant d'entrer, je vérifie que la chambre est bien en dépression
- Je retire les EPI dans l'ordre correct (gants en premier, puis blouse) avant de sortir
- Hygiène des mains systématique à la sortie de la chambre
- Je ne rentre jamais dans une chambre sous précautions sans les EPI adaptés, même "juste 30 secondes"
- Je ne laisse pas la porte ouverte en précautions air
- Je n'oublie pas que les précautions complémentaires s'ajoutent aux précautions standard, elles ne les remplacent pas
Points de vigilance
Un masque chirurgical ne protège PAS contre les aérosols (< 5 µm). En précautions air (BK, rougeole, varicelle), seul le masque FFP2 correctement ajusté protège le soignant. Vérifier l'étanchéité du masque (test d'ajustement).
C. difficile → précautions contact ET lavage eau + savon obligatoire (SHA inefficace sur spores). Le nettoyage de la chambre requiert un produit sporobactéricide à base d'hypochlorite de sodium (eau de Javel diluée selon protocole).
La levée des précautions est décidée par le médecin et/ou l'EOH, jamais par l'IDE seul. Des critères bactériologiques (cultures négatives) ou cliniques (guérison) conditionnent la levée.
Les 3 choses à retenir
- Les précautions complémentaires s'AJOUTENT aux précautions standard → ne jamais abandonner les PS sous prétexte qu'on est déjà en PC/PG/PA
- FFP2 pour l'air, chirurgical pour les gouttelettes → confondre les deux expose le soignant à un risque réel
- C. difficile = SHA inefficace → lavage eau + savon + produit sporobactéricide pour les surfaces